CAS CLINIQUE DE NEUROLOGIE

FACULTE DE MEDECINE LYON SUD
Sujet d’examen de contrôle continu du module de neurologie
Mardi 15 mars 2011
Coordinateur : Professeur Emmanuel Broussolle
Deuxième cycle des études médicales
DCEM2
Année Universitaire 2010-2011
CAS CLINIQUE DE NEUROLOGIE
ENONCE
Un homme de 61 ans, droitier, est hospitalisé pour un déficit moteur du membre inférieur gauche d’installation
brutale.
Il s’agit d’un retraité de la poste, marié, père de 6 enfants en bonne santé. Les antécédents personnels
comportent : Surpoids, diabète de type 2 depuis environ 17 ans, devenu insulino-requérant depuis un an,
dyslipidémie par hypertriglycéridémie, HTA labile, tabagisme estimé à environ 20 PA, infarctus du myocarde il
y a 7 ans, allergie à la pénicilline.
Le traitement actuel comporte : insuline Lantus, Kardegic 160 mg et Ventoline à la demande.
L’histoire actuelle a débuté trois jours avant l’hospitalisation avec la survenue de mouvements anormaux de
l’ensemble du MIG. La description est celle de secousses musculaires rapides, répétitives, agitant toute la
jambe, durant environ une minute, s’étant produites à plusieurs reprises, plus souvent la nuit, spontanément
résolutives. Dans la nuit précédant l’hospitalisation, le même épisode s’est reproduit, mais, cette fois, a laissé
place à un déficit persistant du membre inférieur gauche. Le patient est pris en charge aux urgences puis muté
rapidement en neurologie.
L’examen neurologique à l’entrée montre un déficit moteur massif du membre inférieur gauche. Il y a une
hypotonie du membre inférieur gauche. L’épreuve de la pince pouce index montre une baisse de force à gauche.
Il est discuté une asymétrie faciale avec une commissure labiale tirée vers la droite. Aucun déficit de la
sensibilité n‘est observé. Les réflexes des membres inférieurs sont absents. Le réflexe cutané plantaire est
indifférent à gauche comme à droite. Il n’y a pas de trouble sphinctérien, pas de syndrome cérébelleux, pas
d’anomalie de la vision ou du champ visuel.
Hospices Civils de Lyon
QUESTION N°1 :
Comment décrivez-vous les mouvements anormaux présentés par le patient avant le déficit moteur ?
QUESTION N°2 :
Faut-il réaliser en priorité une IRM médullaire ou une IRM cérébrale ? Donnez vos arguments ? Où mettezvous précisément la lésion causale dans le système nerveux central ?
QUESTION N°3 :
Comment interprétez-vous le résultat de l’examen des réflexes ostéo-tendineux ?
QUESTION N°4 :
Quel est le processus étiologique le plus probable ? Quelles autres causes lésionnelles peuvent se discuter en
second ?
QUESTION N°5 :
Dans l’hypothèse d’une localisation conforme aux manifestations fonctionnelles et aux signes neurologiques
d’examen, et du plus probable des processus lésionnels, quel(s) autre(s) examen(s) complémentaire(s)
demandez-vous ?
QUESTION N°6 :
Quel traitement prescrivez-vous vis-à-vis des mouvements anormaux ayant précédé l’installation du déficit
moteur ?
Hospices Civils de Lyon
CORRIGE DES QUESTIONS
QUESTION N°1:
•
•
crise d’épilepsie partielle motrice du membre inférieur gauche, sans généralisation secondaire, sans marche
Jacksonienne, chez un non-épileptique.
Des myoclonies localisées au membre inférieur gauche et dont le générateur serait la moelle sont possibles,
mais cette hypothèse est éliminée en raison d’une part de la survenue d’un déficit moteur flasque limité au
membre inférieur gauche et d’autre part de la constatation à l’examen de petits signes de déficit moteur à la
main gauche et aussi à l’hémiface inférieur gauche.
QUESTION N°2 :
•
•
Une IRM médullaire serait inutile. Les signes moteurs seraient bilatéraux et il y aurait des troubles sensitifs
et sphinctériens, qui sont absents ici.
C’est une IRM cérébrale qu’il faut demander. En effet, la symptomatologie évoque un processus lésionnel
situé sur la face médiale de l’hémisphère droit, sur les mêmes arguments que ceux évoqués dans la réponse
à la question N°1, précisément une atteinte de l’aire motrice au niveau du lobule paracentral de hémisphère
frontale droit en avant de la scissure de Rolando.
QUESTION N°3 :
•
L’abolition des réflexes pourrait s’expliquer par une probable neuropathie périphérique chez ce sujet
diabétique de longue date.
QUESTION N°4:
•
•
La première cause à évoquer est néoplasique : il peut s’agir d’une tumeur bénigne mais une cause maligne
est plus probable, métastase ou tumeur cérébrale primitive.
Les autres causes à envisager en second sont :
• Vasculaire par hématome local ; plutôt que par ischémie du territoire de l’artère cérébrale antérieure car
il n’y a pas de trouble de la mémoire, ni de trouble du comportement
• Infectieuse par abcès pyogène, toxoplamose, ou tuberculome
• Inflammatoire : la sclérose en plaques est moins attendue chez un homme de 61 ans
• Autres causes rares : histiocytose, sarcoïdose, …
QUESTION N°5:
•
•
Recherche d’un cancer primitif par :
• Radiographie pulmonaire
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien
Si ces examens complémentaires sont négatifs, on poursuit par les examens suivants :
• Coloscopie
• Anticorps anti-neuronaux
• Scintigraphie osseuse
• PET-scan FDG corps entier
• Biopsie cérébrale par voie stéréotaxique
QUESTION N°6:
L’objectif est de prévenir toute récidive de crise comitiale :
• Dès l’entrée : une benzodiazépine type clobazam (Urbanyl®), 10 mg matin et soir ; ou diazepam
(Valium®) 5 mg matin et soir ; ou clonazépam (Rivotril®), 1 à 2 mg par jour
• Il n’y a pas lieu d’ajouter un second antiépileptique sauf si une nouvelle crise survenait
Hospices Civils de Lyon