garantie H Plus - Myriade mutuelle santé

Prévoyance hospitalière
Fiche Information Spécifique 2014
Garantie H Plus
MFII_0003_01_0114
1. OBJET DE LA GARANTIE
7. DROITS ET LIMITES DE LA GARANTIE
En cas d’hospitalisation hors ambulatoire, supérieure
ou égale à 3 jours, causée par une maladie ou un accident, la garantie « Prévoyance Hospitalière » permet
à ses bénéficiaires de percevoir des indemnités journalières forfaitaires destinées notamment à assurer
une participation pour la couverture des divers frais
annexes survenant à cette occasion et restant à leur
charge. Cette garantie est soit incluse dans la garantie
Myriade Santé souscrite, soit souscrite en complément
d’une garantie Myriade Santé.
Dans tous les cas, les dispositions du Code de la mutualité, des statuts de la mutuelle et du règlement mutualiste s’appliquent à la garantie « Prévoyance Hospitalière ».
L’indemnisation démarre au 1er jour de l’hospitalisation
du bénéficiaire, à condition que celle-ci soit supérieure ou
égale à 3 jours.
La garantie est limitée à 365 jours par hospitalisation et
par an, sauf pour la tuberculose, les maladies à caractère psychique, les séjours en établissement de soins
de suite (services de réadaptation, rééducation et maisons de convalescence) pour lesquels l’indemnisation
ne pourra excéder 30 jours par an.
Pour les maladies congénitales du nouveau-né, l’indemnisation ne pourra excéder 30 jours par an, sous
réserve que celui-ci soit inscrit en tant que bénéficiaire
dans le respect des règles fixées par le règlement mutualiste.
Pour les pays membres de la CEE, autres que la France
Métropolitaine, la participation est limitée à 90 jours. Pour
les autres pays et les D.O.M.-T.O.M., la participation est
limitée à 60 jours.
2. BÉNÉFICIAIRE
Selon la formule choisie (individuelle, couple ou familiale) par le souscripteur et pendant toute la durée
de la garantie, sont désignés comme bénéficiaires le
membre participant et/ou son conjoint, âgés de plus de
18 ans au moment de l’adhésion ; et/ou ses enfants à
charge non-salariés, âgés de moins de 18 ans.
Dans tous les cas, l’adhésion à la garantie « Prévoyance
Hospitalière » ne peut s’effectuer après 55 ans.
En cas d’adhésion familiale, les enfants ayants droit,
tels que définis ci-dessus, bénéficient d’une indemnité
équivalente au quart du montant de l’indemnité forfaitaire choisie.
3. DURÉE DE L’ADHÉSION
L’acte d’adhésion engage le membre participant et la
mutuelle pour une durée de 12 mois. Le contrat est
reconduit chaque année par tacite reconduction sauf
dénonciation par lettre recommandée avec avis de réception au moins 2 mois avant la fin de l’année civile.
Toutefois, si une année ne s’est pas écoulée entre la
date d’effet de l’adhésion et celle de la démission,
celle-ci ne peut prendre effet qu’à la date anniversaire
de l’adhésion, la démission devant être donnée, dans
ce cas, 2 mois avant la date anniversaire de l’adhésion.
L’adhérent est informé de son droit à dénonciation de
son adhésion dans l’avis d’échéance de cotisation.
4. STAGES
Le bénéfice de la garantie est immédiat en cas d’accident et après un stage de 3 mois dans tous les autres
cas.
5. TERME AUTOMATIQUE
La garantie cesse automatiquement au 1er jour du mois
qui suit le 70ème anniversaire du bénéficiaire.
6. COTISATIONS
La cotisation est fixée par année civile. La cotisation est
déterminée en fonction du montant de l’indemnité forfaitaire choisie et de la tranche d’âge de l’adhérent chef
de famille. Les majorations de cotisations survenant
pour raison d’âge s’appliquent au 1er du mois suivant
la date anniversaire de l’adhérent à l’âge de 45 ans, 55
ans et 65 ans. La cotisation est révisable annuellement,
au 1er janvier de chaque année en fonction, entre autre,
de l’évolution générale du risque de la garantie, des
modifications des taxes et/ou contributions règlementaires, dès lors que ces dernières entrent en application.
Les cotisations sont payables d’avance par versement
mensuel, trimestriel (prélèvement automatique uniquement), semestriel ou annuel (prélèvement automatique
ou chèque ou carte bancaire). Pour une souscription de
la garantie « Prévoyance Hospitalière » en complément
d’une garantie Myriade santé, la périodicité de paiement des cotisations suit celle de la garantie Myriade
Santé.
8. EXCLUSIONS
Il convient de tenir compte des exclusions suivantes
et notamment du fait d’une hospitalisation causée
par :
• une maladie survenue et constatée médicalement
avant l’expiration de la période de stage (3 mois).
• une affection dont la première constatation médicale est antérieure à la souscription de la garantie.
• les maladies ou accidents occasionnés intentionnellement ainsi que leurs suites.
• les risques suivants :
- tentative de suicide, mutilation volontaire,
- usage de drogues ou stupéfiants non prescrits
médicalement,
- ivresse, alcoolisme,
- suites d’un accident résultant de la pratique, à
titre professionnel de tous sports,
- la pratique à titre amateur, de l’ascension en
montagne qualifiée de première catégorie,
- parachutisme et les sports comportant l’utilisation d’un véhicule à moteur,
- manipulation volontaire ou détention d’engins de
guerre,
- participations aux émeutes, mouvements populaires, duels,
- effets de guerre civile ou étrangère,
- désintégration du noyau atomique, cataclysmes.
• Sont également exclus :
- les hospitalisations concernant les enfants de
moins de 30 jours,
- les hospitalisations au service néonatal d’enfants nés prématurément,
- les hospitalisations chirurgicales à caractère
esthétique, non prises en charge par la Sécurité
sociale,
- les hospitalisations à domicile,
- les séjours hospitaliers pendant le service national,
- les états de grossesse, sauf lorsqu’il s’agit d’interventions consécutives à une grossesse extrautérine,
- les cures de désintoxication et plus généralement les cures de quelque sorte que ce soit,
même en milieu hospitalier ou thermal,
- les traitements diététiques ainsi que leurs conséquences,
- les risques de maternité suite à l’accouchement,
sauf à compter du treizième jour d’hospitalisation,
- les séjours en établissement psychopédagogique,
- les séjours en établissement de thalassothérapie,
- les séjours en gériatrie,
- les accidents survenus au cours des activités professionnelles de pilotes et membres d’équipage
d’avions, d’hélicoptères... (ainsi que les conséquences post-traumatiques en cas d’accident).
9. MODIFICATION DES PRESTATIONS
L’adhérent peut, s’il le souhaite, modifier à l’échéance
annuelle le montant de son indemnité forfaitaire.
Toute modification portant sur une diminution de l’indemnité forfaitaire est, en cas de risque déclaré ou précédemment déclaré, applicable dès le premier jour du
mois suivant la modification.
Par contre, si l’adhérent opte pour une majoration de
l’indemnité forfaitaire, celle-ci ne prend effet qu’après
le délai de stage prévu à l’article 4. Pendant le délai
de stage, en cas de risque déclaré ou précédemment
déclaré, le bénéficiaire percevra des indemnités correspondant à son indemnité forfaitaire d’origine, sans
aucune majoration.
10. DÉCLARATION DE L’ASSURÉ EN CAS
DE RÉALISATION DES RISQUES
Modalités administratives
En cas d’hospitalisation hors ambulatoire, sauf en cas
de force majeure, l’adhérent ou une personne agissant
ès qualité, devra déclarer l’admission dans l’établissement de soins. L’adhérent ou son mandataire devra
remplir avec précision un formulaire « demande d’indemnisation » (fourni par la mutuelle).
Toute demande d’indemnisation est à renvoyer dans
les 15 jours qui suivent l’entrée dans l’établissement
hospitalier.
Le dossier est à adresser à MYRIADE - Contrôle Médical - 353 bd du Président Wilson - CS 21645 - 33079
Bordeaux Cedex.
Toute demande d’indemnisation est soumise au Médecin Conseil de Myriade. Le Contrôle Médical de Myriade
se réserve le droit de réclamer, à qui de droit, toutes
pièces justificatives et/ou compléments d’informations
afférents à l’hospitalisation et aux soins prodigués.
Aucune prestation n’est exigible aussi longtemps que
les pièces justificatives à fournir ne sont pas produites
et que les éventuelles demandes de renseignements ou
compléments d’information restent sans réponse.
Le souscripteur déclare accepter toutes investigations
que le médecin-conseil de Myriade jugerait utile. Il autorise notamment ce dernier à recueillir les renseignements qui lui sont nécessaires.
Si la demande d’indemnisation concerne un ayantdroit, l’adhérent devra apporter la preuve de sa qualité
en tant que tel.
Pièces à fournir obligatoirement pour toute demande d’indemnisation :
• Un bulletin de situation délivré par l’établissement
hospitalier, précisant le nom et le prénom de la personne hospitalisée, la date d’entrée, la date de sortie
ou la date à laquelle le patient est toujours présent.
• Le compte rendu d’hospitalisation et des différentes
consultations relatif au séjour.
• Le cas échéant, un rapport de police ou de gendarmerie.
• Une photocopie d’une pièce d’identité, si le déclarant
n’est pas le souscripteur de la garantie ou un bénéficiaire régulièrement inscrit sur le bulletin d’adhésion.
L’intégralité des Statuts et du Règlement Mutualiste de la Mutuelle Myriade peut être
consultée sur simple demande dans toutes les agences Myriade et sur www.myriade.fr
MUTUELLE MYRIADE - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirène sous le n° 382 968 865. Myriade est une mutuelle de l’Union EOVI.
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