Dossier d`inscription - Collège Saint

COLLEGE PRIVE SAINT-DOMINIQUE
Ensemble, construisons ton avenir !
DOSSIER D’INSCRIPTION
Photo
FICHE ELEVE
Nom :
……………………………………………………………………………………………………
Prénoms : ….……………………………………………………...…………………………………..
(tous les prénoms de l’état civil)
Né(e) le : ......………………à :..…………..……………… Département :……….………..
Nationalité : ………………………………....
Classe actuelle : …………………….
Sexe :  Garçon
 Fille
Classe demandée pour 2012/2013 :……………...
Code INE (identification nationale
élève) :___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ /___/
Etablissement actuel : …………………………………………………………………Public / Privé
Adresse : …………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ___/___/___/___/___/
Commune : ……………………………………………….
Code RNE de l’établissement : ___/___/___/___/___/___/___/ /___/
Langue :
 LV1 ……………………..
 LV2 ……………………………
 latin
 LV2 espagnol
 latin
A Saint-Dominique
Langue :
 LV1 anglais
Option :
 DP3 (découverte professionnelle 3 heures/sem.) uniquement pour les
3°
REGIME :  Interne permanent
 Externe
 Interne
 Demi interne
 Demi-pensionnaire
8, chemin de Souloumiac - 12270 LA FOUILLADE - Tél. : 05.65.65.73.34 - Fax : 05.65.65.73.33
Email : [email protected] – www.collegesaintdominique.com
PARENTS OU RESPONSABLES DE L’ELEVE
 PERE
PERE
 TUTEUR
 BEAU-
Nom : ………………………………………...……………...…… Prénom :..
……………………………………………………………..
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………….……………………………. Commune : …..……………………….
………………………………....
Tél. domicile : ___/___/___/___/___/ Tél. travail : ___/___/___/___/___/
Tél. portable : ___/___/___/___/___/
Email : …………………………………..…….………@............................................................................
Profession : ……………………………………………..
 MERE
Salarié :
 OUI
 TUTRICE
 NON
 BELLE-MERE
Nom : ………………………………………...……………...…… Prénom :..
……………………………………………………………..
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………….……………………………. Commune : …..……………………….
………………………………....
Tél. domicile : ___/___/___/___/___/ Tél. travail : ___/___/___/___/___/
Tél. portable : ___/___/___/___/___/
Email : …………………………………..…….………@............................................................................
Profession : ……………………………………………..
Salariée :
 OUI
 NON
Situation familiale
 Marié
 remarié
 concubin
 pacsé
veuf(ve)
Compléter les informations suivantes concernant les parents :
 Divorcés
 Séparés
Responsable légal de l’élève : ………………………………………………….
 Nous faire parvenir le jugement de divorce
Responsable paiement facture :………………………………………………...
Envoi des bulletins scolaires :
 Père
 Mère
Divers
Votre fils / fille restera en étude de 17h15 à 18h15 :
 OUI
 NON
Il / elle bénéficiera des ramassages scolaires :
 OUI
 NON
 Si oui, nom du transporteur
 Si non, merci de préciser comment votre enfant rentrera au domicile familial
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
Signatures :
Père /tuteur
Mère / tutrice
L’élève
POUR MIEUX FAIRE CONNAISSANCE
Nombre d’enfants dans la famille : /____/
Nombre d’enfants à charge : /____/
Points forts scolaires de votre enfant :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
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….
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….
Points à améliorer :
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….
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….
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….
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….
Votre enfant a-t-il une situation de handicap reconnu ?
A-t-il un accompagnement particulier ? (si oui lequel)
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……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………….
 OUI
 NON
VIE EXTRA SCOLAIRE
Quelles sont ses passions et ses loisirs ?
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………………………………………………………………..
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…..
Votre enfant fait il partie d’une association ou d’un club ?
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Votre enfant a-t-il des difficultés relationnelles ?
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Autres renseignements que vous jugez utiles de partager :
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………………………………………………………………..
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PIECES A FOURNIR
DOCUMENTS JOINTS A COMPLETER ET SIGNER
 le dossier d’inscription
 l’attestation d’engagement RESPONSABLE LEGAL
 l’attestation d’engagement DESTINATAIRE ET PAYEUR DES FACTURES
 la demande de prélèvement
 la participation à la pastorale pour les 6° et 5°
 l’autorisation de diffusion d’image
 la fiche médicale + la photocopie de votre carte vitale et de la complémentaire santé
 l’autorisation parentale de sortie
 l’autorisation pour les activités liées à l’A.P.E.L.
DOCUMENTS A FOURNIR
 2 photos d’identité
 un certificat médical d’aptitude ou d’inaptitude au sport
 l’attestation ASSR 1
 un Relevé d’Identité Bancaire
 un certificat de scolarité ou Exéat de l’établissement dans lequel était scolarisé votre
enfant l’an dernier (pour les 5°, 4° et 3° qui n’étaient pas à Saint-Dominique)
 les bulletins scolaires de l’année précédente (et de l’année en cours le cas échéant)
 la copie intégrale du livret de famille (parents et enfants)
 la copie recto/verso de la carte d’identité ou passeport de l’élève
 un extrait d’acte de naissance si l’élève est né à l’étranger
 une copie intégrale du jugement de divorce (le cas échéant)
 le dernier d’imposition ou de non-imposition du responsable légal de l’élève
 un chèque d’acompte (somme non remboursable en cas de désistement et qui sera
déduite de la première facture) à l’ordre de l’OGEC DES QUATRE VALLEES :
- 40€ pour les externes et demi-pensionnaires
- 190€ pour les internes
- 300€ pour les internes permanents