fiche d`inscription - Association Tunisienne de Toxicologie

4èmes Journées Scientifiques de l’ATT et 1ères Journées de la FMT
« Processus Toxiques d’origine Urbaines et Environnementales,
Pathologies induites». Monastir 17-19 Mars 2013
Fiche d’inscription
Les 4èmes Journées Scientifiques de l’Association Tunisienne de Toxicologie
(ATT), et les 1ères Journées de la Fédération Maghrébine de Toxicologie (FMT)
17-19 Mars 2013, Hôtel Golden Beach, Monastir (Tunisie)
Nom : ………………… Prénom : …………………..… E-mail ....…………………...................
Structure de recherche (Laboratoire ; Unité …) :..…………………………………….……..........
Niveau ou Grade :  Master ;  1ère année Doctorant ;  2ème année Doctorant ;
 3ème année et plus ;  Maître Assistant ;  Maître de conférences/ Professeur
Nom et prénom de l’Encadreur pour les étudiants :…………..…….……..……………………..
Institution : …………………………….. Adresse :..………….………………….. Tél. …………
Mode de Payement :  Transfert Bancaire ;  Sur place ;  Bon de commande
Inscription et présentation des résumés :
Les participants sont invités à :
- envoyer la fiche d’inscription soigneusement remplie.
- envoyer un résume ne dépassant pas 1 page (format A4), en caractère Times New Roman,
12 points et simple interligne, marge (droite 2,5 ; gauche 2,5) en fichier Word par E-mail.
- Un seul résumé/participant
NB : La participation ne sera prise en considération qu’après acquittement de 50% des
frais d’inscription pour les enseignants chercheurs et de 20% pour les étudiants (la
somme sera déduite ou restituée le jour de l’enregistrement).
Frais d’inscription : (Cocher les cases correspondantes = Obligatoire)
 3 Nuits en pension
complète + documents +
Adhésion + Pauses café
220 DT
Frais d’inscription
 Participant résident
 Participant passager
Supplément single : 15 DT/nuit
 Tarif passager pour une
journée (Documents + Adhésion +
1 repas + 2 Pauses café)
80 DT
 Oui  Non
 Je désire assister aux journées
 Je désire présenter
une communication orale
 Je désire présenter
un poster (90 × 100 cm)
Thématique générale : Processus toxiques d’origines Urbaines et Environnementales,
Pathologies induites
 Thème 1) Toxicité et pathologies induites (cancéreuses, hépatiques, rénales….)
 Thème 2) Processus analytiques et mécanistiques d’effets toxiques de xénobiotiques
Contact : [email protected]
TaTarifs pour accompagnateurs
Accompagnateurs adultes
Enfants moins de deux ans
Enfants de 2 à 12 ans dans la chambre des parents (réduction de 50%)
Enfants de 2 à 12 ans dans une chambre séparée (réduction de 30%)
Frais/personne
Nombre de
personnes
200 DT
Gratuit
85 DT
135 DT
Association Tunisienne de Toxicologie (ATT), Faculté de Médecine Dentaire, Rue Avicenne, 5019
Monastir. Tél :+ 216 73425550, Fax : + 216 73461150 Email: [email protected]