FICHE INSCRIPTION JUDO 2013-2014 mineurs

Cadre Réservé au Judoclub :
□ Dossier complet
□ Licence saisie sur internet
□ Bordereau généré
□ Passeport commandé
JUDO CLUB DE BAR LE DUC
FICHE D’ADHESION – de 18 ans
SAISON 2013 / 2014
NOM
:
PRENOM
□
Sexe : M
F
□
Né(e) le :
:
/
/
à (commune et département) :
Adresse :
____________________
RESPONSABLE LÉGAL REFERENT :
Nom et Prénom: __________________________________________________ Mère / Père / tuteur* (préciser l’organisme de tutelle)
Adresse :
Téléphone domicile :
____/____/____/____/____
Téléphone Portable : ____/____/____/____/____
E-mail : ________________________________@________________________________
Mon enfant possède un Passeport Judo (obligatoire à partir de 6ans): OUI* NON*
□ Je demande un Passeport Judo (8€)
AUTORISATIONS
□ J’autorise tout médecin responsable, à faire pratiquer le cas échéant, toute intervention chirurgicale et à prescrire en cas d’urgence
tout traitement rendu nécessaire par l’état de santé de mon enfant.
□
J’autorise que moi ou mon enfant soyons filmé(e)s et photographié(e)s.
Date :
•
Signature du responsable légal référent :
Rayer la ou les mention(s) inutile(s)
RECAPITULATIF des pièces à joindre obligatoirement dans l’enveloppe nominative
Merci de cocher les cases correspondantes
□
□
□
□
Fiche d’adhésion 2013/2014 complétée, datée et signée (ci-dessus)
Demande de licence 2013/2014 complétée, datée et signée1
Certificat médical récent avec la mention « Apte pour la pratique du judo en compétition »
(NB : Tout possesseur d’un Passeport judo doit le faire remplir par le médecin)
Règlement complet :
1. Cotisation au judoclub de Bar le Duc 2013/2014
= …… €
□
□
□
□
□
□
2.
3.
4.
5.
6.
4 à 5 ans
6 à 9 ans
10 à15 ans
15 ans et plus
Jujitsu
Tarif étudiant
(77€)
(117 €)
(137 €)
(145 €)
(100 €)
(40 €)
Licence FFJDA 2013/2014
Abonnement judo magazine
(23 € / facultatif)
Demande de passeport judo (8 €)
Réduction à partir du 2ème membre de la famille
Refus assurance (soustraire 2,12 €)1
= + 34 €
= + …… €
= + …… €
= - …… €
= - …… €
TOTAL 1 + 2 (+ 3) (+ 4) (- 5) (- 6) =
1
□
□
□
□
□
Chèque 1 =
Chèque 2 =
Chèque 3 =
Chèque 4 =
Espèce =
……..
……..
……..
……..
……..
…….. €
€ encaissé à partir du 1er octobre 2013
€ (mettre date encaissement au dos du chèque)
€ (mettre date encaissement au dos du chèque)
€ (mettre date encaissement au dos du chèque)
€
NB : si vous ne désirez pas prendre l’assurance proposée par la FFJDA il faut se référer à la partie ASSURANCE de la demande de licence (bien lire,
compléter et signer) et présenter une attestation d’assurance stipulant qu’elle couvre la pratique du judo en compétition.
PARTIE A CONSERVER
PLANNING DES COURS DE JUDO-JUJITSU SAISON 2013/2014
LUNDI
MERCREDI
VENDREDI
4 à 5 ans
15H30 à 16H30
6 à 9 ans
16H30 à 18H
17H15 à 18H15
10 à 15 ans
18H à 19H30
18H15 à 19H30
15 ans et plus
18H15 à 19H45
19H45 à 21H15
Jujitsu
18H15 à 19H45
19H45 à 21H15
Présidente :
F. EL HAOUTI
06.68.26.29.01
Secrétaire :
P. ROSTANT
06.78.66.39.91
Occasionnellement : animations sportives, rencontres interclubs
TARIFS 2013 / 2014 Cotisation + licence FFJDA (assurance comprise)
4 / 5 ans = 1 cours / semaine
77€ + 34€ (licence) = 111 €*
6 ans révolus / 9 ans = 2 cours / semaine
117€ + 34€ (licence) = 151 €*
10 ans révolus / 15 ans = 2 cours / semaine
137€ + 34€ (licence) = 171 €*
+ de 15 ans / adultes = 2 cours / semaine
145€ + 34€ (licence) = 179 €*
Le licencié Judo peut pratiquer gratuitement le Ju-Jitsu
Judo
Ju-Jitsu
+ de 15 ans / adultes = 2 cours / semaine
100€ + 34€ (licence) = 134 €*
Licenciés extérieurs au club : 4€ / séance
ème
Tarif familial dégressif sur cotisations : 20€ de réduction à partir de la 2
personne vivant à la
ème
personne
même adresse ; Cotisation gratuite à partir de la 4
-Fiche d’inscription et demande de
licence FFJDA dûment complétées
et signées à rendre obligatoirement
dans l’enveloppe nominative jointe
pour valider l’adhésion.
-Certificat médical obligatoire avec
la mention « Apte pour la pratique
du judo en compétition ». Si vous
avez un passeport, faites le remplir
par votre médecin !
-Age minimum : 4 ans (seront
admis les enfants atteignant 4
ans au plus tard le 31/12/13)
-Tarif étudiant : forfait de 40 € + tarif
licence sur présentation des
justificatifs du statut « étudiant » et
après validation par le Comité
Directeur.
Afin d’obtenir votre adresse électronique précise sans erreur, merci de nous envoyer un mail avec vos nom et prénom à :
[email protected]
Passeport Judo = 8 €
*règlement échelonné sur l’année sur simple demande avec date d’encaissement au dos du
chèque
Site internet : http://judo-club-barleduc.e-monsite.com
PARTIE A CONSERVER
PLANNING DES COURS DE JUDO-JUJITSU SAISON 2013/2014
LUNDI
MERCREDI
VENDREDI
4 à 5 ans
15H30 à 16H30
6 à 9 ans
16H30 à 18H
17H15 à 18H15
10 à 15 ans
18H à 19H30
18H15 à 19H30
15 ans et plus
18H15 à 19H45
19H45 à 21H15
Jujitsu
18H15 à 19H45
19H45 à 21H15
Présidente :
F. EL HAOUTI
06.68.26.29.01
Secrétaire :
P. ROSTANT
06.78.66.39.91
Occasionnellement : animations sportives, rencontres interclubs
TARIFS 2013 / 2014 Cotisation + licence FFJDA (assurance comprise)
Judo
Ju-Jitsu
4 / 5 ans = 1 cours / semaine
77€ + 34€ (licence) = 111 €*
6 ans révolus / 9 ans = 2 cours / semaine
117€ + 34€ (licence) = 151 €*
10 ans révolus / 15 ans = 2 cours / semaine
137€ + 34€ (licence) = 171 €*
+ de 15 ans / adultes = 2 cours / semaine
145€ + 34€ (licence) = 179 €*
Le licencié Judo peut pratiquer gratuitement le Ju-Jitsu
+ de 15 ans / adultes = 2 cours / semaine
100€ + 34€ (licence) = 134 €*
Licenciés extérieurs au club : 4€ / séance
ème
Tarif familial dégressif sur cotisations : 20€ de réduction à partir de la 2
personne vivant à la
ème
même adresse ; Cotisation gratuite à partir de la 4
personne
-Fiche d’inscription et demande de
licence FFJDA dûment complétées
et signées à rendre obligatoirement
dans l’enveloppe nominative jointe
pour valider l’adhésion.
-Certificat médical obligatoire avec
la mention « Apte pour la pratique
du judo en compétition ». Si vous
avez un passeport, faites le remplir
par votre médecin !
-Age minimum : 4 ans (seront
admis les enfants atteignant 4
ans au plus tard le 31/12/13)
-Tarif étudiant : forfait de 40 € + tarif
licence sur présentation des
justificatifs du statut « étudiant » et
après validation par le Comité
Directeur.
Afin d’obtenir votre adresse électronique précise sans erreur, merci de nous envoyer un mail avec vos nom et prénom à :
[email protected]
Passeport Judo = 8 €
*règlement échelonné sur l’année sur simple demande avec date d’encaissement au dos du
chèque
Site internet : http://judo-club-barleduc.e-monsite.com