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F.F.J.D.A. Comité des Pyrénées Orientales Demande de Passeport Sportif Passeport JEUNE OU (1) Passeport ADULTE Nom : _______________________________________________ Prénoms : _______________________________________________ Date de Naissance : _ _ __/_ __ _/_ _ _ _ _ _ _ à _ :_____________________ Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse : _______________________________________________ Code Postal: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Club : ________________________ Judo / Ju-Jitsu Date de la demande : (1) Pyrénées Orientales Kendo ___/___/____ Signature du Professeur Signature du Demandeur Pièces à fournir * La demande correctement remplie * 1 Photo d'identité (avec le nom au verso) * 1 Chèque de 8,00 € à l'ordre du Comité Départemental de Judo 66 Ecrire en lettre majuscule (1) Rayer la mention inutile Comment faire parvenir et récupérer votre demande * Envoyer ou Apporter votre demande à : Didier DRESSAYRE 06/14/26/00/38 Dojo du J.A.Perpignanais 55, Rue Mathieu DOMBASLE 66 000 PERPIGNAN * Lors des Manifestations Sportives / Réunions * Maison des Sports : Rue René Duguay Trouin 66 000 PERPIGNAN