mobilite et alignement sagittal 30 mois apres

ARTICLE ORIGINAL
MOBILITÉ ET ALIGNEMENT
SAGITTAL 30 MOIS APRÈS L’ARTHROPLASTIE CERVICALE
AVEC UNE PROTHÈSE SEMI-CONTRAINTE
O. GILLE (1), A. RAMADAN (2), C. MAZEL (3), S. CHAMPAIN (4)
1- CHU PELLEGRIN, SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE, BORDEAUX
2- CLINIQUE BEAULIEU, DÉPARTEMENT DE NEUROCHIRURGIE, GENÈVE
3- INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS, SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE, PARIS
4- SCIENT’X, RECHERCHE CLINIQUE, PARIS
L
a dégénérescence du rachis
cervical regroupe des pathologies invalidantes avec des
répercussions importantes sur la
qualité de vie et l’activité professionnelle du patient.
La prévalence de ces lésions
chez les Européens varie entre
13,4% et 34,4% selon un rapport
de l’ANAES [1] mais il n’existe
pas actuellement de données épidémiologiques permettant d’estimer leur incidence en France.
La discectomie associée à une
arthrodèse intersomatique cervicale (ACDF dans la littérature
anglophone) est le traitement
chirurgical standard des cas ne
répondant pas au traitement
conservateur.
Cette technique, reconnue pour
son efficacité thérapeutique, permet une amélioration rapide de
la douleur et progressive de la
fonction et s’associe à des bons
taux de satisfaction du patient.
Cependant, la suppression de
mobilité d’un segment vertébral
est à l’origine d’une augmentation des contraintes mécaniques
sur les niveaux mobiles adjacents [2-3], qui aboutissent à une
dégradation progressive de ces
niveaux, sièges de remaniements
arthrosiques dans 60% à 92%
des cas dans les 8 années qui suivent l’intervention [4-6].
Bien que le retentissement clinique de ces processus dégénératif
est variable [7] il s’associe à d’autres complications potentielles
comme la morbidité du site donneur, la pseudarthrose, les complications mécaniques (liées au
matériel d’ostéosynthèse) et aux
problèmes de reprise du travail [2-25],
particulièrement pénalisantes dans
des populations actives.
La préservation de la mobilité
est une solution supposée pour
éviter ces risques, mais il existe
peu d’évaluations quantifiées
des résultats avec un recul suffisant.
Complications : pour le recul
moyen de l’étude, qui est de 30
mois, des complications ont été
observées dans 7/53 cas.
Il s’agit d’une dysphagie transitoire (1 cas) et d’un problème de
déglutition (1 cas), résolus en
trois mois, ainsi que de 5 cas de
complications en relation avec
l’implant (deux cas de migration, deux cas de subsidence et 1
cas de défaillance).
Les résultats cliniques de ces
patients étaient bons, à l’exception de deux cas, qui ont été
repris pour ablation de matériel
et fusion.
La présente étude évalue les
résultats de l’arthroplastie cervicale avec une prothèse semicontrainte (Discocerv®, Scient’x,
France) avec un recul de 30
mois.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Cette étude prospective concerne 53 patients consécutifs (31
hommes et 22 femmes, âge
moyen 44,8 ± 8 ans), traités par
arthroplastie mono-niveau, avec
un recul minimum de 2 ans.
Le diagnostic principal était
celui de hernie discale dans 75%
des cas, de sténose dans 19% des
cas ou bien de dégénérescence
discale dans 6% des cas.
La répartition des niveaux traités
est présentée sur le graphique cicontre (figure 1).
Figure 2 : Principaux clichés utilisés.
L’évaluation radiographique concerne la mobilité en flexion-extension,
les centres moyens de rotation
(CMR) des niveaux traités et adjacents, la lordose cervicale (C1C7)
et locale.
Elle s’est appuyée sur des clichés standard en flexion-exten-
Figure 3 : Exemple de cas repris pour pseudarthrose d'une fusion sous-jacente.
Huit patients présentaient des
antécédents de fusion ou arthroplastie à un niveau adjacent à
celui traité.
Les critères d’investigation clinique incluent : la douleur cervicale et radiculaire évaluée à l’aide
de l’Echelle Visuelle Analogue
(EVA 1-100), la fonction évaluée
avec le questionnaire validé Neck
Disability Index (NDI 50 p) et
l’évolution globale des symptômes (critère d’ODOM).
Le Rachis - N° 5 - Octobre-Novembre 2011
Résultats cliniques
Une intervention secondaire,
mais sans lien avec l’arthroplastie, a été nécessaire dans 3 autres
cas : deux reprises pour cause de
pseudarthrose chez des patients
ayant un ATCD de fusion et un
cas d’arthroplastie à un autre
niveau (figure 3).
Intervention : l’arthroplastie
cervicale a duré en moyenne 66
± 17 [45-120] minutes, sans
complications notables.
Les patients ont quitté l’hôpital
après un séjour moyen de 5 ± 2 [29]
jours, avec une prescription
d’analgésiques de classe II.
Douleur
Le tableau du suivi clinique
démontre une amélioration statistiquement
significative
(p<0,001) des symptômes en
postopératoire immédiat et une
évolution stable pour la suite des
examens (figure 4a).
New York, USA), avec un seuil
de significativité fixé à 0,05
(p<0,001).
Figure 1 : Répartition des niveaux traités par arthroplastie.
sion cervicale, inclinaison latérale, face et profil (figure 2).
Les mesures ont été réalisées par
un opérateur indépendant de
l’équipe chirurgicale, à l’aide
d’un logiciel spécifique validé
(Spineview®, SERAM, Paris).
L’ensemble des données a été
soumis à des tests statistiques
descriptives, paramétriques et
non-paramétriques, en utilisant
le logiciel XLStat® (Addinsoft,
4
RÉSULTATS
mois d’une arthroplastie monoétagée avec une prothèse semicontrainte, en terme d’amélioration de symptômes, de la satisfaction du patient et de la préservation de la mobilité.
Le critère d’Odom met en évidence 96% de résultats satisfaisants, cohérents avec une amélioration stable de la douleur et
de la fonction prouvée par l’évolution des scores EVA et NDI.
92% des patients sont satisfaits
avec leurs résultats et la mobilité
a été préservée dans 88% des
cas, le résultat clinique des 12%
présentant des mobilités entre 0
et 3° étant satisfaisant.
Il est difficile méthodologiquement de comparer ces résultats à
d’autres études concernant les
prothèses cervicales en raison
des différences de design et
matériaux, qui influencent fortement le comportement biomécanique des disques artificiels [26].
Cependant, nous souhaitons tracer un parallèle à la littérature
afin de mieux situer les résultats
présentés ci-dessus.
Ainsi, le succès clinique, ayant
trait à une amélioration stable
des symptômes, varie entre 65 et
95% des cas [27-39], avec des évolutions de la douleur et de la fonction similaires à celles observées
dans notre étude.
Les niveaux de satisfaction
exprimés par les patients sont
également comparables : 8894% dans la littérature [27-28, 31, 39-40]
versus 92% dans la présente
étude.
En parallèle, le taux global de
complications reste lui aussi
superposable sur la littérature :
0-13,2% pour des reculs de 1 à 4
ans.
Outre les complications communes aux abords antérieurs du
Figure 4a : Evolution de la douleur cervicale et radiculaire, issue de l'échelle EVA (0-100p).
Figure 4b : Evolution de la mobilité du segment traité.
La fonction s’est améliorée de
façon similaire (p<0,001) entre
le préopératoire (NDI 26/50) et
le postopératoire immédiat
(NDI12/50), atteignant une
valeur stable de 7/50 à 1 et 2 ans
de recul.
Le succès clinique a été déterminé
en utilisant le critère d’Odom qui
classe les résultats en tant que
excellents (79%), bon (25%) ou
insatisfaisants (4%).
Ces résultats sont cohérents avec
l’indice de satisfaction des
patients, qui montre que 92%
des cas accepteraient de subir la
même intervention pour le
même résultat.
Résultats biomécaniques
Mobilité L’analyse radiologique
montre une mobilité moyenne
des niveaux traités de 6,7 ± 4°
(0-15°) à court terme et de 8,2 ±
4° (4-19°) à 24 mois, excepté
pour 6 patients (mobilités < 3°).
Ces valeurs étaient comparables
Le Rachis - N° 5 - Octobre-Novembre 2011
à la mobilité préopératoire du
niveau traité, bien qu’inférieures
par rapport aux valeurs
moyennes observées au même
niveau chez le sujet asymptomatique (approx. 12°) (figure 4b).
rachis cervical, comme la dysphagie (3,7% vs 4% (2-9) dans
la littérature), les complications
en relation avec l’implant semblent liées aussi à la technique
car elles incluent des cas de
migration - en relation avec une
mauvaise taille de l’implant et
des cas de subsidence suite à une
impaction en per-opératoire, qui
ne semblent pourtant pas affecter
le résultat clinique.
Le choix de la taille de l’implant
et de son positionnement est
important également pour la
qualité de sa mobilité, car
Discocerv™ est basé sur une
articulation sphérique avec un
centre de rotation fixé, qui
implique une dépendance directe
entre mouvement et centrage
spatial du dispositif.
Pour le même type de prothèse,
Maldonado et al [36] ont montré
dans une étude récente une tendance vers la diminution de la
mobilité dans le temps (recul 3
ans) ; ils ont observé en postopératoire une mobilité de 8,8° à 3
mois, 7,5° à 1 an, 7,3° à 2 ans et
de 7,09° à 3 ans.
Toutefois, les auteurs ne mentionnent pas la précision de leurs
mesures et les différences ne
sont pas statistiquement significatives, ce qui complique l’interprétation de cette observation.
Pour une vue plus claire sur la
préservation de la mobilité, nous
présentons ci-dessous une synthèse des valeurs pré et postopératoires publiées pour différents
types de prothèse cervicales
(tableau 1).
Il y a peu d’études qui précisent
le pourcentage de niveaux qui
restent mobiles dans le temps,
rapportés à atteindre 88% à 2 ans
[27, 31]
et 82% à 4 ans après arthro-
DISCUSSION
L’objectif de cette étude a été
d’investiguer les résultats à 30
Centres moyens de rotation
Les CMRs étaient localisées
normalement pour la moitié de
la population (57% des cas), la
plupart des localisations anormales étant projetées au niveau
du plateau supérieur de la prothèse (localisation attendue en
lien avec la géométrie du dispositif) (figure 5).
Alignement sagittal
La lordose C1C7 a été stable et
dans les plages de normalité
pour 96% des cas.
Cependant, une augmentation
progressive a été observée, les
valeurs moyennes passant de 48
± 10° en préopératoire à 55 ±
10° au dernier contrôle, ce qui
requière un suivi à plus long
terme.
Figure 5 : Exemples d'analyse en flexion extension présentant les centres moyens de rotation : à gauche : normal, à droite, localisation contrainte par la prothèse.
5
ARTICLE ORIGINAL
Mobilité
préopératoire°
Mobilité
postopératoire°
Recul (ans)
4,5°
11°
1
11°
12°
2
Lazaro et al [33]
9,5°
8,1°
1
Ryu et al [38]
6°
7,9°
2
8,2°
9,8°
2
9,9°
9°
2
Huppert et al[31]
7,2°
9,5°
2
Burkus et al[29]
7,8°
7,3°
6,5°
3
5
Mummaneni et
al[34]
7,5°
7,6°
2
Lazaro et al[33]
8°
10,7°
1
5°
2°
1
5,6°
4,1°
2
11°
8,9°
1
9,4°
7°
3
8,9°
8,2°
2
Etude
Prothèse
Bertagnoli et al[28]
Kim et al [32]
Bryan™
Coric et al[30]
Kineflex™
Beaurain et al [27]
Mobi C™
Prestige™
Nabhan et al[35]
Pro-Disc C™
Ryu et al[38]
Lazaro et al[33]
Synergie™
Maldonado et al[36]
Discocerv™
Etude
Tableau 1.
plastie [39], valeurs comparables à
la présente étude : 88,5% à 30
mois.
Plus encore, pour un recul comparable, la mobilité postopératoire moyenne de la littérature se
chiffre à 8,5° ; cependant, ces
niveaux sont purement informatifs et doivent être interprétés
avec prudence car nous ne
sommes pas dans le cas de
figure des populations superposables et des niveaux de mobilité
préopératoire similaires.
En lien avec cette analyse de
mobilité, l’apparition de signes
de dégénérescence et ossification hétérotopique (OH) peut
être comparée entre les différentes études au même titre que
le taux de complications.
Un certain nombre d’études évaluent le taux de dégénérescence
des niveaux adjacents, qui peut
varier entre 2,9% [29] et 19,4% [38],
avec une moyenne de 9% [27, 36, 40]
mais qui reste significativement
moins élevé par rapport à celui
observé après fusion dans les
études comparatives [32, 36].
L’ossification hétérotopique est
soigneusement classifiée et analysée par Suchomel et al [39], qui
annonce un taux global de 63% à
4 ans de recul, dont un tiers présentait une ankylose segmentaire.
Ce taux est superposable à une
autre étude de Ryu et al [38], montrant des taux entre 47% et 58%,
selon la prothèse, mais sans
impact clinique pour la moitié
des patients.
Quatre autres études ont observé
ce phénomène avec une variabilité de 1 à 12%, en moyenne le
taux d’ossification hétérotopique associée à une perte de
mobilité étant de 11%.
L’alignement sagittal pourrait
avoir une influence sur ce phénomène mais peu d’études le
quantifient ; Lazaro et al [33] montrent des anomalies d’alignement sagittal à 1 an de recul sans
pouvoir analyser son impact sur
l’OH à ce court recul.
A deux ans de recul, Kim et al [32]
calculent les lordoses cervicales
qui ont une évolution semblable
à celle observée dans notre étude
mais sans lien avec la mobilité
(12°) ou l’OH.
Ils observent toutefois des signes
de dégradation adjacente dans
12% des cas, taux significativement moindre par rapport au
groupe de contrôle (fusion) qui
en présente en 25% des cas.
CONCLUSIONS
Les résultats cliniques et radiologiques de l’arthroplastie avec
la prothèse Discocerv® montrent,
Le Rachis - N° 5 - Octobre-Novembre 2011
à un recul moyen de 30 mois, un
niveau satisfaisant et stable
d’amélioration de symptômes,
associé à la mobilité dans 88%
des cas.
L’alignement sagittal est stable
en postopératoire dans 96% des
cas et le taux de complications
superposable à la littérature.
Cependant, à 30 mois de recul
l’évidence est insuffisante pour
conclure si la préservation de la
mobilité permet d’éviter ou
diminuer le risque de dégradation adjacente qui s’associe souvent à l’ACDF.
Cette étude sera continuée
jusqu’à un recul de 5 ans afin
d’évaluer cette hypothèse et pour
vérifier si les résultats obtenus à
ce recul se maintiennent à plus
long terme.
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