Surfing Paradise – Ocean Gate – La Pourlette - Spirit Surf-club

Contesse Paco
31 Avenue Monseigneur Mouëzy
35000 Rennes
Tel : 0687563218
[email protected]
CLUB - FORMULAIRE 2016
Partenaires du Spirit Surf Club 2015 :
Surfing Paradise – Ocean Gate – La Pourlette – Quai des Glaces
– Chez Chanchan – La Crep' – Carrefour city – Authentic Surf
Shop – Le bateau Îvre – La ville de Saint-Pierre Quiberon et
Quiberon – Brantyno's – Maison Bihan – Le Gréement
Communication
Sport pratiqué : SURF ○ Longboard ○ Bodyboard ○ Bodysurf ○
Kneeboard ○ Stand up ○ Skateboard ○
Catégorie de Licence : Pratiquant ○
Compétition ○
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Portable :
Email :
Taille de sweat (compétiteur) :
Taille du T-shirt :
Autorisation parentale 2015-2016 (Uniquement pour les mineurs)
Je, soussigné ......................................................, demeurant a..................................................., autorise mon
enfant t....................................... a pratiquer le surf, le bodyboard, le longboard, le bodysurf, le kneeboard, le
stand-up, la natation comme sport de loisirs ou de compétition et de participer a tous les séjours, stages,
réunions, entraînements ou compétitions de clubs, de comités, de ligues, fédérales ou inter- nationales.
J’autorise également a ce que mon enfant soit surclassé(e) lors de compétitions ainsi qu’il soit hospitalisé ou
pris en charge par des spécialistes, en cas de nécessité.
« Bon pour autorisation parentale »
Le / / 200 , a ........................................ ... Signature :
Le dossier doit comporter :
- Ce formulaire dûment complété et signé
Signature du licencié :
- Le chèque de cotisation de 40€ pour les pratiquants et 50€ pour les compétiteurs
- Certificat médical de non contre-indication a la pratique du surf - Une photo d’identité