Surfing Paradise – Ocean Gate – La Pourlette - Spirit Surf-club

Contesse Paco
68 rue du 505ème RCC
56 000 Vannes
Tel : 0687563218
[email protected]
CENTRE DE PERFECTIONNEMENT - FORMULAIRE 2016-2017
Partenaires du Spirit Surf Club 2015 :
Surfing Paradise – Ocean Gate – La Pourlette – Quai des Glaces – La
Crep' – Carrefour city – Authentic Surf Shop – Le bateau Îvre – La ville
de Saint-Pierre Quiberon et Quiberon – Brantyno's – Le Gréement
communication
Nom :
Prenom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Telephone :
Portable :
Email :
Taille de sweat :
Taille du T-shirt :
Autorisation parentale 2015-2016 (Uniquement pour les mineurs)
Je, soussigne ......................................................, demeurant a..................................................., autorise mon
enfant....................................... a pratiquer le surf, le bodyboard, le longboard, le bodysurf, le kneeboard, le
stand-up, la natation comme sport de loisirs ou de competition et de participer a tous les sejours, stages,
reunions, entrainements ou competitions de clubs, de comites, de ligues, federales ou inter- nationales.
J’autorise egalement a ce que mon enfant soit surclasse(e) lors de competitions ainsi qu’il soit hospitalise ou
pris en charge par des specialistes, en cas de necessite.
« Bon pour autorisation parentale »
Le / / 200 , a ........................................ ... Signature :
Le dossier doit comporter :
- Ce formulaire dument complete et signe
- Le cheque de cotisation de 150 €
- Certificat medical de non contre-indication a la pratique du surf - Une photo d’identite
Informations complementaires :
- Le formulaire est a envoyer a l'adresse ci-dessus
- Les lieux et horaires des cours seront publies sur la page Facebook du Spirit surf club