docprolongation d`arrêt de travail prolongation d`arrêt
download 
Plainte Transcription
prolongation d`arrêt de travail prolongation d`arrêt
PROLONGATION D’ARRÊT DE TRAVAIL 1 2 Nom / Prénom : ........................................................................ Tél. : ......................................................................................... Email : ...................................................................................... Contrat Prévoyance Chorum applicable : CCN 66 CCN Animation CCN ALISFA CCN Mutualité CCN Sport CCN BAD CPM 2000/2005 CCN FEHAP Autre PERSONNE À CONTACTER EN CAS DE BESOIN DOSSIER À ADRESSER À Nature de la période d’arrêt de travail Mutuelle CHORUM Prolongation Rechute de l’arrêt du : Service Prestations Prévoyance J J M M A A BP66 - 75622 Paris Cedex 13 3 Nombre de décomptes joints 4 Salarié en mi-temps thérapeutique Oui Non Dans ce dernier cas, joindre une copie de l’attestation de salaire adressée à la Sécurité Sociale précisant les salaires exprimés en net et en brut, à mi-temps et reconstitués sur un temps plein. 6 Le cas échéant, préciser si la tranche B des cadres est assurée DGP - PA - Prolongation standard - Janvier 2012 5 par Malakoff Médéric Prévoyance : Oui Non Non applicable PROLONGATION D’ARRÊT DE TRAVAIL 1 2 Nom / Prénom : ........................................................................ Tél. : ......................................................................................... Email : ...................................................................................... Contrat Prévoyance Chorum applicable : CCN 66 CCN Animation CCN ALISFA CCN Mutualité CCN Sport CCN BAD CPM 2000/2005 CCN FEHAP Autre PERSONNE À CONTACTER EN CAS DE BESOIN DOSSIER À ADRESSER À Nature de la période d’arrêt de travail Mutuelle CHORUM Prolongation Rechute de l’arrêt du : Service Prestations Prévoyance J J M M A A BP66 - 75622 Paris Cedex 13 3 Nombre de décomptes joints 4 Salarié en mi-temps thérapeutique Oui Non Dans ce dernier cas, joindre une copie de l’attestation de salaire adressée à la Sécurité Sociale précisant les salaires exprimés en net et en brut, à mi-temps et reconstitués sur un temps plein. 6 Le cas échéant, préciser si la tranche B des cadres est assurée DGP - PA - Prolongation standard - Janvier 2012 5 par Malakoff Médéric Prévoyance : Oui Non Non applicable PROLONGATION D’ARRÊT DE TRAVAIL 1 2 Nom / Prénom : ........................................................................ Tél. : ......................................................................................... Email : ...................................................................................... Contrat Prévoyance Chorum applicable : CCN 66 CCN Animation CCN ALISFA CCN Mutualité CCN Sport CCN BAD CPM 2000/2005 CCN FEHAP Autre PERSONNE À CONTACTER EN CAS DE BESOIN DOSSIER À ADRESSER À Nature de la période d’arrêt de travail Mutuelle CHORUM Prolongation Rechute de l’arrêt du : Service Prestations Prévoyance J J M M A A BP66 - 75622 Paris Cedex 13 3 Nombre de décomptes joints 4 Salarié en mi-temps thérapeutique Oui Non Dans ce dernier cas, joindre une copie de l’attestation de salaire adressée à la Sécurité Sociale précisant les salaires exprimés en net et en brut, à mi-temps et reconstitués sur un temps plein. 6 Le cas échéant, préciser si la tranche B des cadres est assurée par Malakoff Médéric Prévoyance : Oui Non Non applicable DGP - PA - Prolongation standard - Janvier 2012 5
