Édition médecine familiale

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Édition médecine familiale
Édition médecine familiale
Volume 8 • Numéro 2 • Décembre 2012
Évidence clinique. Conseils pratiques.
Rédacteur en chef : Dr Stuart Maddin
Dr Stuart Maddin, md, frcpc
RÉDACTEUR EN CHEF
Le Dr Stuart Maddin,
président de Skin
Care Guide, est un
des dermatologues le
plus connu et le plus
respecté d’Amérique
du Nord. Il est aussi
l’auteur de nombreux
articles publiés dans
des revues de dermatologie, de monographies et de manuels. En plus d’être
un médecin consultant auprès d’un
certain nombre de compagnies pharmaceutiques et biotechnologiques, il est
directeur du centre des essais cliniques
au Département de dermatologie de
l’Université de Colombie-Britannique.
Dr Maddin a également agi en tant
que conseiller auprès d’administrations
et services gouvernementaux chargés
de l’application des règlements sur
les médicaments comme la Direction
générale de la protection de la santé
(Ottawa), le Comité de liaison de la
AAD-FDA et l’OMS (Genève). Fondateur
des Symposiums de mise à jour en
dermatologie (ils ont déjà 28 ans), il est
l’ancien président de l’Association canadienne de dermatologie et a été secrétaire général du Comité international de
dermatologie pour la Ligue internationale des sociétés de dermatologie.
Dr Colleen Lawlor, md, ccfp
CONSEILLÈRE EN MÉDECINE FAMILIALE
Dr Colleen Lawlor a
choisi de monter sa
pratique de médecine
familiale au Continuum
Medical Care situé
dans
Vancouver
Ouest en ColombieBritannique. Dr Lawlor
a un baccalauréat en
psychologie, une maîtrise de sciences
en sciences infirmières, elle est docteur
en médecine et possède un certificat
du Collège de médecine familiale du
Canada (CCFP). Elle a fait ses études de
médecine à l'Université du Texas à San
Antonio.
Les numéros antérieurs sont archivés et
disponibles sur notre site Web :
www.SkinTherapyLetter.ca
Les progrès de la thérapie
topique de l’acné : de nouveaux
molécules, véhicules et mécanismes
d’administration
Dusan Sajic, MD, PhD et Sandy Skotnicki, MD, FRCPC
Divisions de dermatologie et santé au travail
Université de Toronto/Dermatologie, Toronto, Ontario
Bay Dermatology Centre, Toronto, Ontario
Introduction
L’acné vulgaire est une maladie multifactorielle caractérisée par différents types de lésions à divers
stades de développement. Les agents thérapeutiques les plus fréquemment utilisés pour l’acné sont
topiques. Les topiques de la première génération comportent principalement des préparations à agent
unique, mais une meilleure connaissance de la pathogenèse acnéique et les nombreuses étapes de la
formation d’un comédon ont poussé au développement et à l’usage clinique de produits combinés
(Tableau 1). De nombreuses études ont démontré que, comparée à la monothérapie, la thérapie
d’association est plus efficace et mieux tolérée. Ainsi, les directives de consensus actuel recommandent
l’usage de la thérapie d’association comme thérapie de première intention pour la majorité des patients
acnéiques. Par contre, les divers obstacles rencontrés dans le traitement de l’acné, dont l’irritation
résultant des médications topiques et l’émergence de la résistance bactérienne tant aux antibiotiques
topiques que oraux, demeurent d’importants obstacles à l’adhésion du patient à la thérapie. On estime
que 30 à 40 % des patients qui font usage de formulations topiques n’adhèrent pas au traitement
prescrit1. Cependant, de récents progrès dans la technologie des véhicules pharmaceutiques ont
amélioré l’efficacité, la tolérance locale et l’observance2. De plus, les mécanismes d’administration tels
que les pompes sont pratiques et appréciés des patients et ils peuvent améliorer l’observance3.
Thérapie d’association
Comme la présentation clinique typique de l’acné vulgaire révèle des lésions à divers stades, il est
logique d’utiliser une thérapie d’association qui utilise de multiples agents afin de produire des
avantages additifs ou synergiques.
• Des études ont démontré que l’association topique d’agents rétinoïdes et antimicrobiens accélère la
réponse clinique4. Cela peut être dû à une meilleure pénétration des agents par les rétinoïdes.
• Les rétinoïdes peuvent être prescrits en traitement initial. S’il y a des lésions inflammatoires, l’ajout
de peroxyde de benzoyle (PB) seul, ou en combinaison avec un antibiotique topique ou oral, devrait
être l’étape suivante.
• Des données indiquent que l’usage combiné d’une formulation de clindamycine à 1 % et PB
à 5 % avec un gel de trétinoïne à 0,04 % avec microsphères peut causer une bonne résolution de
l’hyperpigmentation post-inflammatoire des peaux ethniques, soit des individus de couleur5.
• Une formulation en gel à doses fixes, une fois par jour, contenant du phosphate de clindamycine
solubilisé et cristallin à 1,2 % et de la trétinoïne à 0,025 % (gel CT) a été récemment introduite au
Canada.
• Le clindamycine a des propriétés anti-inflammatoires et antibactériennes, et la trétinoïne
exerce des activités comédolytiques et anticomédogènes qui ciblent plusieurs mécanismes de la
pathogenèse acnéique6.
AUSSI DANS CE NUMÉRO : La rosacée : mise à jour sur sa gestion et les thérapies émergentes (page 4)
Un sujet controversé : les parabènes et la santé (page 7), Options thérapeutiques pour le vitiligo (page 9)
Rétinoïdes
• Adapalène
• Trétinoïne
• Tazarotène
Antimicrobiens
•
•
•
•
•
Peroxyde de benzoyle (PB)
Clindamycine
Érythromycine
Dapsone
Sulfacétamide de sodium
Produits d’association
•
•
•
•
•
•
•
•
Antibiotique topique + PB
Clindamycine + PB
Érythromycine + PB
Rétinoïde topique + antibiotique
Trétinoïne + clindamycine
Trétinoïne + érythromycine
Rétinoïde topique + PB
Adapalène + PB
Tableau 1 : Médications topiques pour l’acné
• Une étude randomisée sur quatre semaines a investigué
l’innocuité et la tolérance de l’association CT en gel avec
l’usage matinal d’une lotion nettoyante au PB pour une acné
légère à modérée. Ce traitement élargit le nombre de facteurs
pathogènes ciblés et supprime l’émergence des souches
bactériennes résistantes de Propionibacterium acnes (P. acnes),
causée par la clindamycine7.
• Les produits d’association offrent des niveaux beaucoup plus
élevés d’observance chez les patients, soit 67 % dans le groupe de
la thérapie d’association comparativement à seulement 8 % chez
les patients utilisant les deux produits séparément8.
Dapsone topique pour les lésions inflammatoires
• Le gel de dapsone à 5 % est un nouveau traitement topique
à appliquer deux fois par jour, efficace à la fois dans l’acné
inflammatoire et non inflammatoire, mais avec une meilleure
amélioration pour les lésions inflammatoires9.
• Dans deux études en phase 3 de conception identique, à double
insu, d’une durée de 12 semaines, randomisées, contrôlées
par excipient sur 3010 patients acnéiques, on a noté une
réduction importante du nombre de lésions inflammatoires,
non inflammatoires et des lésions totales, avec le dapsone en
gel comparativement aux groupes avec excipient (32 % contre
24 %, 39 % contre 32 %, 48 % contre 42 %, toutes P < 0,001,
respectivement)10.
• Une étude à l’insu de l’investigateur, randomisée, de demivisage, a évalué des sujets féminins âgés de 18 à 40 ans selon les
phototypes I, II, et III de l’échelle de Fitzpatrick. Les résultats
suggèrent que le dapsone, appliqué avant la trétinoïne à 0,1 %,
peut réduire l’irritation potentielle de la trétinoïne11.
Des rétinoïdes pour la thérapie initiale et d’entretien
Les rétinoïdes sont essentiels dans les premiers stades de l’acné et
pour la thérapie d’entretien. Ils ont des activités anticomédogènes
et anti-inflammatoires.
• Les rétinoïdes topiques peuvent être utilisés pour tous les types
et les grades d’acné, dans un premier temps, ou tôt dans la
thérapie.
• Les rétinoïdes topiques sont efficaces en monothérapie dans
l’acné comédogène.
• Les rétinoïdes topiques ont une régulation négative sur l’ARN
messager du TLR2 et du CD14, ce qui entraîne une réduction
de leur expression à la surface des cellules, et résulte dans une
activité anti-inflammatoire12.
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• Les évidences révèlent montre que les rétinoïdes peuvent
rehausser les effets topiques des crèmes associant un antibiotique
et le PB4. Cela peut être dû au fait que les rétinoïdes peuvent
améliorer la pénétration des autres agents topiques.
• Une thérapie d’entretien ou l’usage à long terme des
rétinoïdes peuvent aider à la prévention de la réémergence des
microcomédons.
• Un gel de trétinoïne à 0,04 % avec microsphères en pompe peut
être utilisé le matin après un nettoyage au PB sans diminution de
son efficacité13.
• Une étude en phase 4 a démontré qu’un gel de trétinoïne avec
microsphères en pompe donnait un taux d’observance de 95 %14.
• Une thérapie d’entretien avec des rétinoïdes peut diminuer
le besoin d’utiliser des antibiotiques, et particulièrement des
antibiotiques oraux. Cela peut mener à une diminution de la
résistance bactérienne associée à l’utilisation à long terme
d’antibiotiques oraux et topiques.
• La pathogenèse acnéique étant complexe, il peut être nécessaire
de continuer la thérapie d’entretien des mois et même des années
après sa résolution15.
• Une thérapie aux antibiotiques topiques mais sans PB devrait
être évitée afin de prévenir le développement d’une résistance à
P. acnes15.
• L’adapalène est photostable et peut être appliqué immédiatement
avant ou après un produit avec PB16.
Technologie des microsphères et systèmes de distributeur à pompe
de la trétinoïne
La trétinoïne a été formulée avec un système de distributeur de
microsphères breveté et une nouvelle bouteille avec pompe dosée
qui, selon le fabricant, permet de verser sans dégât la bonne
quantité de l’agent actif. Les études cliniques ont démontré :
• Moins d’irritation suite à la lente libération de la trétinoïne avec
microsphères dans l’épiderme12,17.
• Moins d’irritation augmente la tolérance et l’observance chez
le patient.
• Il s’agit d’une formulation en gel à base d’eau moins irritante
qui ne contient pas d’alcool et peut être appliquée sur le visage
immédiatement après son nettoyage sans délai d’attente.
• L’administration des microsphères en gel piège l’ingrédient actif
permettant une distribution contrôlée, limitant l’irritation14,18.
• L’administration contrôlée avec ce système de distribution
peut atténuer l’usage excessif de la trétinoïne et ainsi limiter
l’irritation et augmenter l’observance au traitement12.
• Une étude multicentrique sur 544 patients acnéiques
insatisfaits de leur traitement actuel, et qui ont utilisé du
gel de trétinoïne avec microsphères pendant 12 semaines, a
démontré que la majorité (82,3 %) a évalué la pompe comme
étant une excellente ou une très bonne méthode de distribuer
la médication anti-acné. La trétinoïne avec pompe augmente
significativement l’observance chez les patients, leur qualité de
vie, et leur satisfaction au traitement14.
• Le distributeur à pompe avec chambre double libère la quantité
exacte de la grosseur d’un pois à appliquer sur tout le visage et
peut aider au maintien de la dose optimale.
• La technologie des microsphères permet de déposer jusqu’à
trois fois plus de trétinoïne dans le derme profond et l’unité
pilosébacée, ce qui peut expliquer sa stabilité19.
• La technologie des microsphères entraîne une plus grande
photostabilité de la trétinoïne et permet un usage matinal, si
nécessaire. La trétinoïne subit une dégradation minimale quand
elle est combinée avec du peroxyde de benzoyle20,21.
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• Les rétinoïdes formulés dans un véhicule conventionnel
en gel ou en crème sont instables en présence de la lumière
ultraviolette ou de PB12.
Les progrès de la technologie des excipients
Les préférences des patients excèdent les effets indésirables,
et des études ont démontré que plusieurs variables diminuent
l’observance dont la composition de l’excipient, la difficulté d’usage,
l’absence d’amélioration rapide, les dégâts, les odeurs, et les
taches22.
• Un sondage pan canadien auprès de 1709 patients, une initiative
éducative sur les préférences du patient au lieu où sont donnés
les soins pour l’acné, a révélé que les systèmes de distribution à
pompe sont le format préféré de 42 % des patients3.
• De nombreuses nouvelles formulations topiques pour l’acné ont
des systèmes de distribution dans un véhicule de gel aqueux qui
ne comporte pas d’alcool et convient à tous les types de peau.
• On reconnaît que les agents topiques pour l’acné produisent une
irritation cutanée causée, en partie, par une fonction de barrière
défectueuse23.
• L’usage de lotions nettoyantes douces et de crèmes hydratantes
réduit visiblement cette irritation cutanée24.
• Les crèmes hydratantes avec céramides sont considérées
comme améliorant la fonction de barrière cutanée dans l’acné.
• Les propriétés occlusives du diméthicone laissent la peau
moins graisseuse et augmentent son acceptabilité cosmétique.
• La technologie des excipients telle que la technologie des
microsphères et des formulations cristallines solubilisées, limite
le potentiel d’irritation de la trétinoïne.
• La trétinoïne avec microsphères et l’adapalène n’augmentent pas
la photosensibilité, permettant une application matinale.
• Les formulations de clindamycine et PB avec humectants et
émollients peuvent réduire la sécheresse cutanée associée à
l’usage du PB.
• Les formulations de clindamycine et PB sans conservateurs
peuvent diminuer l’irritation associée à ces agents25.
• Il y a diminution de l’émergence de la résistance bactérienne
suite à l’ajout de PB aux agents antibiotiques topiques, et de
l’usage de PB avec les antibiotiques oraux à long terme.
Conclusion
La nature multifactorielle de l’acné vulgaire exige fréquemment,
pour une gestion réussie, une combinaison d’agents topiques et/
ou oraux. Les défis courants de cette approche multiforme incluent
le développement potentiel d’une irritation cutanée qui entraîne la
non-observance du traitement, et la préoccupation d’une résistance
bactérienne. De récents progrès dans les agents topiques acnéiques
offrent des régimes de dosage plus simples qui peuvent favoriser
l’adhésion du patient au traitement. De plus, les effets cumulatifs de
ces progrès peuvent mener à des résultats thérapeutiques améliorés
et une amélioration générale de la qualité de vie.
Références
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Édition médecine familiale
La rosacée : mise à jour sur sa gestion
et les thérapies émergentes
Robyn S. Fallen, MD1 et Melinda Gooderham, MD, MSc, FRCPC2
McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada
Skin Centre for Dermatology and Skin Laser Clinic, Peterborough, Ontario, Canada
Cet article est adapté de : Fallen R.S., Gooderham M., Rosacea : update on management and emerging therapies,
Skin Therapy Lett, 17(10) : 1-4, novembre-décembre 2012.
1
2
Introduction
La rosacée est un problème cutané chronique courant qui affecte sérieusement l’estime de soi et la qualité de vie de ceux qui en sont affectés.
On considère actuellement qu’elle est une condition inflammatoire qui survient dans le contexte d’une réponse immune innée modifiée,
d’où les thérapies systémiques et topiques disponibles agissant comme des immunorégulateurs pour restaurer l’homéostasie cutanée. Les
objectifs de la thérapie visent la réduction des papules, des pustules, de l’érythème, et de l’inconfort physique pour une meilleure qualité de
vie. Les traitements topiques réguliers comprennent l’acide azélaïque et le métronidazole, bien que de nombreux autres agents et cures aient
été présentés. La doxycycline orale à dose faible subantimicrobienne est une option thérapeutique récemment approuvée pour la gestion de
la rosacée. De plus, plusieurs thérapies émergentes pointent à l’horizon.
Survol de la rosacée
• La rosacée est un problème de peau chronique caractérisé par l’érythème facial, les télangiectasies, les papules et pustules inflammatoires
avec des périodes intermittentes d’exacerbation et de rémission.
• Il existe quatre sous-types cliniques généralement acceptés de la rosacée qui ont été décrits par la National Rosacea Society : les types
érythématotélangiectasique, papulopustuleux, phymateux et oculaire1.
• On a aussi présenté deux variantes, la granulomateuse et la neurogène1,2.
• La rosacée touche environ 10 % de la population générale mais elle est plus répandue chez les femmes, quoi que les hommes affectés
soient plus défigurés par les changements cutanés de la rosacée3.
• Les patients qui consultent ont souvent entre 30 et 50 ans, mais les manifestations peuvent survenir tout au long de la vie4.
• Jusqu’à un tiers des patients ont un historique familial de rosacée.
• Les individus d’ascendance nord-européenne sont les plus affectés, ayant une prédisposition génétiques sous-jacente3.
• Alors que l’étiologie de la rosacée demeure incertaine, et malgré l’hétérogénéité clinique, la science fondamentale a développé une
approche uniforme possible de la rosacée en tant que désordre inflammatoire dans le contexte d’une réponse immune innée modifiée5.
• On a proposé que les changements environnementaux qui peuvent inclure l’exposition à la lumière ultraviolette, les équilibres hormonaux
et les défis microbiens (par des pathogènes tels que Demodex folliculorum) sont captés par les récepteurs de reconnaissance de forme du
système immunitaire. Une signalisation consécutive produite par des molécules effectrices telles que les espèces réactives de l’oxygène,
les cytokines, les cathélicidines et les chimiokines peuvent alors modifier la structure dermique par des changements vasculaires, la
dégénérescence du collagène, une infiltration lympho-histiocytaire et le recrutement des neutrophiles, ce qui peut perpétuer cette
réponse6,7.
• Étant donné ce modèle, cela explique que la majorité des thérapies actuelles tentent de moduler divers points de cette cascade
inflammatoire.
Impact psychosocial
• La relation entre les facteurs psychosociaux et la rosacée reste à déterminer ; pourtant 75 % des patients affectés rapportent avoir une piètre
estime de soi avec un rapport de cote significatif de 4,81 pour le désordre dépressif diagnostiqué dans cette population comparativement
à la population générale8.
• L’usage d’instruments d’évaluation validés a démontré l’impact de la rosacée sur la qualité de vie, et l’amélioration qui survient avec le
traitement9.
Éducation du patient
• Une fois la rosacée diagnostiquée, les patients doivent être rassurés sur leur condition bénigne quoique chronique.
• Les conseils doivent être orientés vers l’identification des facteurs déclenchant, une photoprotection assidue, le camouflage cosmétique et
de bons soins cutanés3.
• Il est aussi prudent de revoir les médicaments afin d’identifier et, si possible, d’abandonner ceux qui aggravent les rougeurs faciales tels
que les bêtabloquants3.
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Survol du traitement
• Les options pharmacothérapeutiques topiques comprennent
l’acide azélaïque, l’érythromycine, le métronidazole ou le
sulfacétamide sodique à 10 % + soufre à 5 %10.
• Comme pour la gestion des autres conditions dermatologiques,
le choix du véhicule des préparations topiques pour la rosacée
exige une réflexion sérieuse.
• Le choix entre une lotion, une crème, un gel ou une mousse
peut influencer l’efficacité, l’observance, et la tolérance, et ceci
est particulièrement pertinent pour les patients qui ont une
sensibilité cutanée exacerbée11.
• Chez les patients qui ont le sous-type de rosacée
papulopustuleuse modérée à sévère ou une atteinte oculaire, il
est souvent nécessaire de recourir à une thérapie systémique qui
comprend la doxycycline, l’érythromycine, le métronidazole, la
minocycline, la tétracycline ou, dans des cas spécifiques graves,
l’isotrétinoïne à faible dose10.
• Les thérapies au laser et à la lumière, et les interventions
chirurgicales peuvent aussi être justifiées dans des populations
choisies de patients12.
• De récentes études ont ajouté la doxycycline à faible dose à
l’arsenal thérapeutique, et deux traitements additionnels,
l’ivermectine et les antagonistes des récepteurs alphaadrénergiques, sont prometteurs pour l’avenir.
• Cet article s’arrête aux thérapies approuvées pour la gestion des
manifestations cutanées de la rosacée.
Métronidazole topique
• Le métronidazole topique a démontré une plus grande efficacité
contre un placebo dans de nombreuses études avec des résultats à
la fois statistiquement significatifs et cliniquement importants13.
• Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre
les deux concentrations de métronidazole topique (0,75 % ou
1 %). On a aussi démontré son efficacité dans le maintien de la
rémission13.
• Le métronidazole topique est disponible sous forme de gel,
lotion ou crème à 0,75 % à utiliser deux fois par jour, et en
crème et gel à 1 % à utiliser une fois par jour.
• Un dosage une fois par jour de la crème de métronidazole à
1 % semble aussi efficace qu’un dosage deux fois par jour14.
• Une récente analyse systématique de neuf études a démontré
l’efficacité du métronidazole topique contre un placebo15,16.
• Une réduction des lésions inflammatoires et des scores
d’érythème a été notée, ainsi qu’une amélioration de
l’évaluation globale par le médecin et les mesures évaluées par
le patient.
• Dans ces études, les télangiectasies ne connaissent pas
d’amélioration, cependant une étude par Tan et coll. a montré
une amélioration dans les scores des télangiectasies ainsi
que l’érythème et le nombre de lésions inflammatoires, avec
l’usage d’une crème de métronidazole à 1 % avec un facteur de
protection solaire de 1517.
• Étant donné sa grande efficacité et tolérance, le métronidazole
topique va continuer à jouer un rôle important dans la gestion
de la rosacée.
• Le métronidazole a également été proposé comme le traitement
topique ayant le meilleur rapport coût/efficacité, ce qui peut être
un facteur important pour certains patients18.
Acide azélaïque topique
• L’acide azélaïque est un acide dicarboxylique saturé approuvé
dans le traitement de la rosacée légère à modérée.
• On le retrouve dans les sources alimentaires (céréales à grains
entiers), il n’est pas toxique, il est non tératogène et non
mutagène19.
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• Il a de multiples effets biologiques y compris des activités antiinflammatoires, antikératinisantes et antibactériennes. Dans la
rosacée, ses propriétés thérapeutiques s’exercent par l’inhibition
d’espèces réactives à l’oxygène produites par les neutrophiles20.
• Une formulation en gel à 15 % est disponible pour le traitement
de la rosacée. Une formulation en crème à 20 % est approuvée
aux États-Unis pour l’acné vulgaire.
• Le gel à 15 %, bien que formulé avec une concentration plus
faible que la crème, est beaucoup plus biodisponible que la crème
grâce à l’excipient de gel aqueux optimisé.
• Les patients utilisant l’acide azélaïque ont connu une
amélioration de 70 à 80 % de leur rosacée contre 50 à 55 % pour
le groupe avec placebo13.
• Le gel d’acide azélaïque à 15 % utilisé une fois par jour a été
aussi efficace qu’utilisé deux fois par jour, bien que le dosage
recommandé soit de deux fois par jour21.
• Deux études cruciales de phase 3 ont démontré que le gel d’acide
azélaïque, appliqué deux fois par jour, pendant 12 semaines, était
supérieur lorsque comparé à l’excipient, dans le traitement de la
rosacée papulopustuleuse22.
• Dans ces études, une réduction moyenne du nombre des
lésions inflammatoires et des améliorations dans les scores
d’érythème ont été observés dans les groupes traités avec
l’acide azélaïque contre le placebo.
• Il n’y a eu aucune amélioration de la sévérité des télangiectasies
dans aucune des études sur l’acide azélaïque pour la rosacée.
• Les études ont démontré que l’acide azélaïque est un traitement
sûr et efficace dans le traitement de la rosacée papulopustuleuse
avec un profil de tolérance favorable.
Métronidazole topique versus acide azélaïque
• Deux études comparatives sur le métronidazole topique et
l’acide azélaïque n’ont pas trouvé de différence statistiquement
significative entre les groupes de traitement quant aux résultats
évalués par les patients23,24.
• Cependant, dans une étude clinique comparative sur la moitié
du visage par Maddin, les patients ont préféré les résultats avec
l’acide azélaïque25.
• Dans l’étude de Maddin et dans celle de Elewski et coll., les
investigateurs ont trouvé que le traitement avec l’acide azélaïque
était plus efficace qu’avec le métronidazole23,25.
Doxycycline oral à dose faible subantimicrobienne
• Les tétracyclines (catégorie de grossesse D) ont de très
nombreuses propriétés anti-inflammatoires qui sont
probablement responsables de leur efficacité dans la gestion
de la rosacée26,27. Cependant, on n’a pas identifié un pathogène
bactérien précis dans la pathophysiologie de la rosacée28.
• Le dosage antimicrobien habituel peut affecter la flore
endogène et risque le développement de souches résistantes aux
antibiotiques.
• Les capsules de 40 mg de doxycycline à dose faible
subantimicrobienne formulées en granules de 30 mg pour une
libération immédiate, et 10 mg pour une libération retardée,
dosées un fois par jour, offrent une dose subantimicrobienne
qui diminue la réponse inflammatoire sans produire les
concentrations du médicament nécessaires pout le traitement des
maladies bactériennes, et évitent ainsi les préoccupations quant
aux pressions sélectives produisant la résistance microbienne29.
• L’efficacité des capsules de 40 mg de doxycycline orale, une fois
par jour, dans le traitement d’adultes avec une rosacée, a été
démontrée dans deux vastes études randomisées, à double insu,
contrôlées par placebo, multicentriques30.
- Édition médecine familiale • Volume 8 • Numéro 2 • Décembre 2012
5
• Évaluée après 16 semaines de thérapie, la doxycycline à 40 mg
a fourni une plus grande réduction du compte total de lésions
inflammatoires que le placebo.
• Le traitement a généralement été bien toléré par les patients.
Les effets indésirables (chez environ 4 % des patients)
étaient d’intensité légère à modérée, les maux de tête, la
rhinopharyngite et des effets gastro-intestinaux étant les plus
fréquemment rapportés.
• Aucune photosensibilté n’a été observée, bien que les
tétracyclines soient une catégorie de médicaments associée à
cet effet.
• Une thérapie d’association avec la doxycycline à 40 mg avec acide
azélaïque en gel à 15 %, ou bien gel de métronidazole à 1 %, a
aussi été sans danger, efficace et bien tolérée31,32.
Thérapies émergentes
Crème d’ivermectine
• La crème d’ivermectine est une nouvelle formulation en crème
à 1 % du composé acaracide, l’ivermectine, et est présentement
sous investigation33.
• Une hypothèse de l’étiologie de la rosacée est la présence
d’acariens Demodex dans l’unité pilosébacée des individus
affectés. Bien que cette association soit bien connue, sa
pathophysiologie doit encore être élucidée. Des rapports ont été
publiés sur la démodécie cutanée répondant à l’ivermectine orale
et la perméthrine topique, mais les données sur l’application
topique de l’ivermectine seule manquent34.
Antagonistes des récepteurs adrénergiques : brimonidine et
oxymétazoline
• Les antagonistes des récepteurs adrénergiques tartrate de
brimonidine et oxymétazoline, qui possèdent une puissante
activité vasoconstrictrice et des pouvoirs anti-rougeurs, se
retrouvent actuellement, respectivement, dans les gouttes
ophtalmiques pour le glaucome et dans un vaporisateur nasal.
• Dans une étude de phase 2 concernant la dose à administrer
répartie en deux volets, le tartrate de brimonidine, un agoniste
alpha-2, a été démontré sans danger et efficace pour réduire
l’érythème de la rosacée. Une seule application du gel à
0,5 % a diminué la rougeur entre 30 minutes et 12 heures tel que
mesuré avec un chronomètre objectif35. On a observé aucune
tachyphylaxie, aggravation des symptômes ou rebond de la
rougeur. La majorité des effets indésirables étaient cutanés, de
nature transitoire et légère.
• L’oxymétazoline, un agoniste alpha-1 puissant et alpha-2 partiel,
est, selon des rapports de cas, un agent efficace pour réduire
l’érythème facial36. Il a été formulé dans une crème et est
présentement en développement clinique pour le traitement de la
rosacée érythématotélangiectasique.
Autres traitements avec limites des données
• Sulfacétamide sodique à 10 % + soufre à 5 % topique
• Isotrétinoïne systémique
• Antibiotique et trétinoïne topique
• Peroxyde de benzoyle à 5 % + clindamycine en gel à 1 % topique
• Laser à colorant pulsé et lumière pulsée intense
• Pimécrolimus en crème à 1 %
• Sulfate de zinc oral
Étant donné la nature chronique de ce problème, les patients
frustrés par la thérapie médicale risquent de se tourner vers les
remèdes botaniques et les plantes dans l’espoir d’avoir de meilleurs
résultats. Les données sur les effets de ces cosméceutiques sont
rares, mais le clinicien prudent devrait être conscient que les
patients peuvent utiliser d’autres produits comme la niacinamide,
la matricaire, le curcuma, l’avoine colloïdale et l’extrait de quassia37.
6
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Conclusion
La chronicité de la rosacée exige une intervention précoce et une
gestion continue pour le traitement des symptômes visibles,
le contrôle de la progression de la maladie, et mitiger l’impact
psychosocial. Les sous-types de la maladie et les caractéristiques
spécifiques au patient (ainsi que ses préférences) éclaireront les
décisions thérapeutiques qui peuvent exiger une association de
thérapies. En général, la thérapie topique est le premier choix, mais
pour les cas modérés à sévères, ou ceux qui présentent une atteinte
oculaire, une thérapie systémique peut s’imposer. L’éducation du
patient sur les facteurs déclenchant de la rosacée, les bons soins
cutanés, la photoprotection, et le camouflage cosmétique sont
également des stratégies non pharmacologiques utiles.
Références
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- Édition médecine familiale • Volume 8 • Numéro 2 • Décembre 2012
Édition médecine familiale
Un sujet controversé : les parabènes et la santé
Mark G. Kirchof, MD, PhD1 et Gillian C. de Gannes, MD, MSc, FRCPC1,2
Département de dermatologie et science cutanée, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada
2
Division de dermatologie, Département de médecine, St. Paul’s Hospital, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada
1
Introduction
Les parabènes sont des conservateurs utilisés dans un large éventail de produits cosmétiques, pharmaceutiques et alimentaires. Les parabènes
sont des esters de l’acide parahydroxybenzoïque et ils englobent couramment le méthylparabène, l’éthylparabène, le propylparabène et le
butylparabène1. Les récentes préoccupations liées à la santé au sujet des parabènes remontent à une étude publiée en 2004 et qui détectait
des parabènes dans les tissus mammaires de patientes ayant le cancer du sein2. La pression publique a persuadé plusieurs gouvernements à
introduire des règlementations sur l’usage des parabènes dans les produits de consommation. Dans cet article, nous examinons les données
concernant les effets des parabènes sur la santé afin de permettre une meilleure compréhension de la question.
Produits de consommation et parabènes
On utilise des parabènes dans les aliments, les cosmétiques et les produits pharmaceutiques depuis les années 1930.
• Leur utilisation est très répandue dans les produits cosmétiques.
• Les produits de consommation avec parabènes comprennent les savonnettes, les nettoyants pour le visage, les shampoings, les revitalisants,
les vaporisateurs/mousses pour les cheveux, les lotions pour le visage, les lotions pour le corps, les fonds de teint, les rouges à lèvres, le
mascara, les dentifrices, et les écrans solaires1,3,4.
• Une étude a identifié des parabènes dans 44 % des cosmétiques testés3. Dans les produits de soins personnels testés aux É.-U., on a trouvé
jusqu’à 1 % de méthylparabène, la concentration la plus élevée se retrouvant dans les rouges à lèvres1.
• Dans les produits de soins personnels, les autres parabènes sont utilisés à des concentrations plus faibles que le méthylparabène.
• Le méthyl et le propylparabène sont les parabènes les plus fréquemment utilisés dans les produits pharmaceutiques1.
• Le méthyl et le propylparabène sont aussi utilisés dans les produits alimentaires tels que les confitures, les gelées, les garnitures et les
nappages1,5.
Les parabènes dans le corps humain
• Les parabènes peuvent pénétrer dans le corps humain par voie cutanée, parentérale et intraveineuse.
• On estime que l’exposition personnelle totale quotidienne aux parabènes est de 76 mg, les cosmétiques et les produits de soins personnels
comptant pour 50 mg, les produits pharmaceutiques pour 25 mg, et les aliments pour 1 mg6,7,8.
• Les parabènes appliqués sur la peau sont métabolisés par les carboxylestérases des kératinocytes, et les métabolites conjugués sont
excrétés dans l’urine et la bile9,10.
• Les parabènes oraux ou intraveineux sont métabolisés par les estérases dans l’intestin et le foie1.
• On a détecté des parabènes dans l’urine, le sérum, le lait maternel et le liquide séminal : le plus inquiétant étant sa détection dans les
tissus mammaires de patientes ayant le cancer du sein2,11-15.
• Certains ont avancé l’hypothèse que ces concentrations plus élevées dans la partie latérale supérieure du sein proche des aisselles sont
en corrélation avec l’exposition au déodorant personnel et une incidence accrue du développement du cancer du sein dans cette zone16,17.
Pourtant, les concentrations absolues indiquent que les taux de parabènes dans les liquides organiques et les tissus humains sont faibles :
les concentrations moyennes dans l’urine aux É.-U. varient entre 0,5 à 680 ng/ml et les concentrations mammaires entre 0 à 5100 ng/g de
tissu mammaire, la moyenne étant de 85,5 ng/g14,15.
• Ces faibles concentrations devraient être interprétées dans le contexte des effets de type oestrogène des parabènes.
Toxicité et effets indésirables des parabènes
• Les études animales et humaines n’ont pas révélé que les parabènes avaient une quelconque toxicité aiguë par les diverses voies
d’administration.
• De nombreuses études sur la toxicité des parabènes se sont concentrées sur les effets à long terme d’une exposition chronique.
• L’activité de type oestrogène des parabènes a été identifiée pour la première fois en 1998 puis validée par la suite in vitro et in vivo1,18,19.
• Les parabènes se lient aux récepteurs des oestrogènes, mais avec des affinités 10 000 à 1000 000 fois moindres que l’estradiol18,20. Le butyl
et propylparabène ont une plus grande activité oestrogène que le méthyl ou l’éthylparabène, mais ils sont détectés à des concentrations 10
à 1000 fois moindres que le méthylparabène chez les humains21.
• Les effets oestrogènes in vivo ont été démontrés par des essais de croissance utérine chez les souris et les rats1,22. Cependant, ces effets n’ont
pas empêché l’implantation d’un ovule fécondé, ceci étant considéré comme la mesure la plus sensible de la toxicité des oestrogènes22,23.
• On a émis l’hypothèse que l’activité oestrogène des parabènes peut activer le développement du cancer du sein.
• La concentration d’estradiol dans les tissus mammaires humains normaux est de 55,3 pg/g, cela suggérant qu’il y a une marge de sécurité
de 10 à 1000 fois avant que les parabènes se rapprochent de l’activité normale de l’estradiol1,14,21.
• Les données sur le cancer du sein et les parabènes révèlent peu ou pas de parabènes dans un sous-ensemble de patientes, et il n’y a pas de
comparaisons avec des témoins normaux2,14.
• En l’absence de corrélation établie, il est difficile d’avancer une relation causale entre les parabènes et le développement du cancer du sein.
• Un autre important domaine d’étude a été l’effet des parabènes sur le système reproductif masculin, mais les résultats sont discordants24.
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- Édition médecine familiale • Volume 8 • Numéro 2 • Décembre 2012
7
• Les hommes avec des problèmes de fertilité, dont une faible
numération des spermatozoïdes et une réduction de la motilité,
ont été testés pour leur exposition aux parabènes en mesurant
les taux de parabènes dans l’urine12. On n’a trouvé aucune
corrélation entre la numération des spermatozoïdes ou la
motilité, et les taux de parabènes.
• Les parabènes, tout comme de nombreux autres conservateurs,
peuvent être allergéniques pour un petit sous-ensemble de
population. L’allergie se présente couramment sous forme
d’éruption eczémateuse.
• Les taux rapportés de sensibilisation aux parabènes varient
entre 0,5 % et 3,5 %. Ils sont parmi les plus faibles de tous les
conservateurs6,7.
• De plus, il y a des rapports de réactions allergiques immédiates
IgE-médiées aux parabènes qui entraînent de l’urticaire, et
dans un cas, des bronchospasmes25,26. Par contre, ces réactions
allergiques immédiates sont extrêmement rares.
Contrôle gouvernemental et réglementaire des parabènes
Les comités de règlementation gouvernementaux ont analysé
les parabènes et la plupart soutiennent que les concentrations de
parabènes actuelles sont sécuritaires pour les consommateurs.
• L’Union européenne (UE) a imposé des limites à l’usage des
parabènes, limites qui ont aussi été revues par le Comité
scientifique européen sur les produits de consommation (SCCP).
• En 2006, le SCCP a décidé que les parabènes pouvaient être
utilisés sans danger dans les cosmétiques à des concentrations
de 0,4 % pour un quelconque parabène individuel, et 0,8 % pour
les concentrations de tous les parabènes 1,27. Ces limites sont
alignées sur les limites législatives mises en place par l’UE.
• En 2011, le gouvernement danois a interdit l’utilisation des
parabènes dans les produits de soins personnels destinés aux
enfants de moins de trois ans28.
• Aux É.-U., la Révision des ingrédients cosmétiques (CIR)
a recommandé les mêmes concentrations maximales de
parabènes que celles suggérées par le SCCP et légiférées par
l’UE1. Cependant, les recommandations de la CIR ne sont que des
directives que les fabricants ne sont pas obligés de suivre.
• Au Canada, il n’existe pas de lois réglementant les concentrations
de parabènes mais Santé Canada est d’accord avec la FDA
américaine et la CIR quant à la sécurité des parabènes
et l’adoption de lignes directrices sur les concentrations
maximales29.
Solutions de remplacement des parabènes
Les parabènes peuvent être remplacés par de nombreux autres
conservateurs.
• Quelques-uns des conservateurs d’usage courant sont : le
formaldéhyde, le quaternium 15, l’imidazolidinylurée, l’urée
diazolidinyl, et le diméthyloldiméthylhydantoïne7.
• Ces conservateurs causent plus couramment des réactions
allergiques et certains sont plus dangereux pour la santé,
comme le formaldéhyde qui a un lien de causalité avec le
cancer17.
• Certains ont recommandé l’utilisation de conservateurs
« naturels » tel que les extraits de pépins de pamplemousse30.
• Les extraits de pépins de pamplemousse peuvent interférer
avec les médications suite à sa capacité d’inhiber CYP3A4, un
enzyme clé impliqué dans le métabolisme des médicaments31.
• Parmi les autres conservateurs « naturels », on peut nommer :
le thymol (thym), l’aldéhyde cinnamique (cannelle), l’acide
citrique, l’acide ascorbique et l’extrait de romarin32,33.
8
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• Ces conservateurs « naturels » inhibent la croissance
bactérienne in vitro mais les quelques études ayant testé leur
activité antimicrobienne dans les produits alimentaires ont
donné des résultats incertains. Des études supplémentaires
sont donc nécessaires32,34,35.
Conclusion
Nous exigeons des produits de consommation de longue durée
de conservation, et exempts de microorganismes. C’est ce qui
impose l’utilisation de conservateurs. Idéalement, les conservateurs
devraient être actifs contre une grande variété de microorganismes,
à de faibles concentrations, sans affecter les autres ingrédients dans
le produit, tout en étant non toxiques pour les humains et à faible
coût pour les fabricants. On utilise les parabènes depuis 80 ans, et
en dépit de rapports de réactions défavorables, ils se sont montrés
être les conservateurs les plus sécuritaires et les mieux tolérés. Alors
que le rôle possible des parabènes dans la diminution de la qualité
du sperme et du cancer du sein exige la poursuite de l’investigation,
les données actuelles ne soutiennent pas des règles de sécurité
drastiques ou des restrictions personnelles à leur exposition.
D’autres produits chimiques récemment réglementés, tels que les
phalates et le bisphénol A, pourraient faire office d’archétypes pour
rester vigilant et continuer à investiguer36,37.
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- Édition médecine familiale • Volume 8 • Numéro 2 • Décembre 2012
Édition médecine familiale
Options thérapeutiques pour le vitiligo
Davindra Singh, MD, FRCPC1-4 et Huda AISAffar, MD, FRCPC1
Faculté de médecine, Université de Toronto, Toronto, Ontario
Faculté de médecine, Laurentian University, Sudbury, Ontario
3
Faculté de médecine, Lakehead University, thunder bay, Ontario
4
Faculté de médecine, Queen’s University, Kingston, Ontario
1
2
Introduction
Le vitiligo affecte environ 1 % de la population et il est caractérisé par des macules et des plaques dépigmentées bien délimitées qui
apparaissent à la suite de la destruction des mélanocytes. C’est un trouble acquis d’étiologie inconnue. Le vitiligo survient à tout âge mais
plus fréquemment autour de la vingtaine. Il peut être psychologiquement dévastateur, particulièrement chez les personnes aux types
de peau plus foncée. Il est incurable, mais une gestion appropriée permet à de nombreux patients de freiner sa progression, produire la
repigmentation, et obtenir des résultats esthétiquement acceptables. De récentes directives ont permis de guider les médecins dans leur
approche de cette maladie1-3.
Épidémiologie
• La prévalence du vitiligo est d’environ 1 %, mais elle varie selon les régions. Par exemple, l’État de Gujarat en Inde de l’Ouest connaît la
plus haute prévalence au monde, soit 8,8 %1.
• Hommes et femmes sont également affectés.
• L’âge moyen d’apparition est 20 ans.
• Les femmes cherchent plus rapidement un traitement pour le vitiligo, et se présentent dès la première décennie de la vie comparativement
aux hommes qui se présentent dans la cinquième décennie de la vie.
• Il est diagnostiqué plus fréquemment au printemps et en été.
• Il présente une tendance familiale dans environ 18 % des cas4.
Étiologie
• On ne connaît pas la cause du vitiligo.
• Plusieurs différents mécanismes pathophysiologiques semblent être impliqués.
• L’hypothèse auto-immune est privilégiée étant donné son association avec d’autres maladies auto-immunes telles que : la maladie
thyroïdienne, la pelade, le diabète, l’anémie pernicieuse, l’arthrite rhumatoïde, et le psoriasis. Il existe de nombreuses études d’associations
génétiques et de liaison5.
• L’hypothèse neurohormonale est aussi soutenue par le développement du vitiligo segmentaire le long du parcours des nerfs.
• Les hypothèses de stress cytotoxique et oxidatif reçoivent aussi une reconnaissance modérée.
Qualité de vie
• Le vitiligo peut être psychologiquement dévastateur et son impact est comparable à celui du psoriasis grave.
• Il faudrait évaluer la qualité de vie dès la première visite à la clinique.
• Les impacts psychosociaux peuvent inclure des sentiments de gêne, la dépression et la honte. Les séquelles émotionnelles négatives
peuvent entraîner des difficultés sexuelles, des troubles du sommeil et l’anxiété6.
• On peut offrir une psychothérapie à certains patients sélectionnés7.
Diagnostic
• La présentation classique consiste en des macules et des plaques au pourtour convexe, entourées de peau normale.
• Les zones couramment affectées sont le visage, les mains, les mamelons, les aisselles, l’ombilic, les régions inguinales et anogénitales.
• La progression peut être lente.
• Le phénomène de Koebner est une constatation courante et il s’agit du développement de nouvelles lésions sur des zones affaiblies par un
traumatisme5.
• On classe le vitiligo en deux grandes catégories : le vitiligo segmentaire et non segmentaire :
• Le vitiligo segmentaire est unilatéral, débute dans l’enfance, ne touche généralement qu’un seul dermatome, et a tendance à être stable.
• Le vitiligo non segmentaire est plus courant, d’apparition plus tardive dans la vie, est symétrique, et peut être progressif.
• Il existe d’autres variantes rares : les vitiligos trichrome, quadrichrome, bleu, ponctué et inflammatoire.
• Diagnostic différentiel :
• Les trois imitateurs les plus courants incluent le pityriasis versicolor, le piébaldisme, et l’hypomélanose idiopathique en goutte, mais
beaucoup d’autres imitateurs peuvent être considérés.
Programme de travail
• Les premières étapes consistent en une histoire clinique complète et un examen physique.
• Grâce à l’émission d’une lumière ultraviolette A de 365 nm, la lampe de Wood peut identifier les zones de dépigmentation encore invisibles
à l’oeil nu, particulièrement pour les peaux plus claires.
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• Si le diagnostic reste incertain, il faut faire des biopsies de la peau
lésionnelle et normale pour les comparer directement avec une
coloration spéciale pour identifier les mélanocytes.
• Les analyses de sang, au minimum, doivent inclure la
thyrotropine (TSH) et les anticorps nucléaires (ANA), mais il faut
penser au dépistage d’autres maladies auto-immunes.
• Il faut penser à un examen des yeux et des oreilles à cause d’une
association avec une perte de l’ouïe et des anomalies oculaires.
• Si le vitiligo fait partie d’un syndrome plus important, il faudrait
penser à référer le malade à un généticien.
• On a démontré qu’une évaluation de la qualité de vie et le recours
aux conseils professionnels sont bénéfiques pour les patients7.
Caractéristiques pronostiques
• Certaines caractéristiques indiquent un pronostic plus mauvais
et devraient être identifiées rapidement: implication muqueuse,
histoire familiale de vitiligo, maladie non segmentaire,
phénomène de Koebner positif.
• Certaines caractéristiques indiquent une réponse plus favorable
au traitement : patients plus jeunes, types de peau plus foncée,
apparition récente, lésions à la tête, le cou et le tronc.
Traitement
Le vitiligo peut durer toute la vie et le choix d’un traitement
approprié peut être difficile étant donné la diversité des options
disponibles. Les traitements médicaux, chirurgicaux et à base de
lumière pour la repigmentation sont nombreux. Il existe aussi des
options de dépigmentation. Les traitements de première intention
devraient être sécuritaires, efficaces, peu invasifs et rentables. Les
traitements sophistiqués sont réservés aux cas récalcitrants. La
plupart des traitements prennent du temps avant de voir un résultat.
La patience est donc essentielle pour le médecin et le patient.
Traitements topiques
• Les corticostéroïdes topiques
• C’est le traitement de première intention habituel.
• Les paramètres pour une administration de dose optimale
restent à déterminer.
• Les stéroïdes topiques de forte puissance (clobétasol,
fluticasone), utilisés sur une période de deux mois, semblent
sécuritaires.
• Les effets secondaires incluent l’atrophie, les télangiectasies,
les stries, la folliculite et l’hypertrichose.
• Les inhibiteurs de la calcineurine topiques (tacrolimus ou
pimécrolimus)
• Ils donnent des résultats presque équivalents à ceux des
stéroïdes topiques.
• Sécuritaires pour un emploi à court et à long terme.
• L’effet secondaire le plus courant est une sensation de brûlure
passagère à l’application.
• Pour le moment, il n’y a pas d’évidence qui suggère un
risque accru de lymphome chez les adultes ou les enfants
utilisant ces produits selon l’énoncé de position de
l’Association de canadienne de dermatologie. Disponible à :
http://www.dermatology.ca/wp-content/uploads/2012/01/
TopicalCalcineurinInhibitorsEN.pdf.
• Analogues de la vitamine D3 (calcipotriol / calcipotriène)
• En monothérapie, ils sont inférieurs aux corticostéroïdes
topiques, et non recommandés.
• Associés aux corticostéroïdes topiques, leur efficacité
augmente et la combinaison à dose fixe de calcipotriol à 0,005 %
et dipropionate de bêtaméthasone à 0,05 %, une fois par jour,
est une option simple.
• Les analogues de la vitamine D3 ne sont pas recommandés en
association avec la thérapie à base de lumière.
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Médications systémiques
• Corticostéroïdes systémiques
• Ils peuvent être efficaces pour arrêter la progression de la
maladie et induire une repigmentation, mais ils ne sont
pas recommandés à cause d’un risque inacceptable d’effets
secondaires.
• Antioxydants
• En théorie, ils peuvent jouer un rôle dans la protection des
mélanocytes contre les espèces réactives de l’oxygène.
• On ne peut pas recommander le gingko biloba, la vitamine E,
la vitamine C et autres antioxydants car des recherches
supplémentaires doivent être menées.
• Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF)-alpha
• En théorie, ils peuvent jouer un rôle car les inhibiteurs du
TNF-alpha sont des cytokines pro-inflammatoires qui peuvent
induire la mort des mélanocytes et empêcher la différenciation
des cellules souches des mélanocytes.
• On a besoin de plus de recherche avant de pouvoir faire des
recommandations.
• Autres agents immunosuppressifs
• Par manque de preuves, on ne peut recommander
l’azathioprine, la cyclophosphamide ou la cyclosporine.
Photothérapie
• La photothérapie doit être réservée aux patients qui ne réagissent
pas au traitement topique.
• Le traitement exige du patient un engagement à le poursuivre 2 à
3 fois par semaine pendant plusieurs mois.
• La photothérapie ne change pas le cours naturel du vitiligo.
• Son mécanisme exact d’action est inconnu, mais on croit qu’elle
a des effets immunosuppressives et stimulantes des mélanocytes.
• La lumière ultraviolette B à spectre étroit (nb-UVB) est
supérieure et plus facile à administrer que la thérapie au
psoralène + UVA (PUVA).
• Les traitements doivent être limités afin de prévenir la possibilité
de tumeurs malignes cutanées. On a suggéré une limite arbitraire
de 200 traitements pour les nb-UVB et 150 traitements pour la
PUVA thérapie.
• Une thérapie d’association avec des traitements topiques peut
améliorer les résultats :
• On recommande les corticostéroïdes topiques.
• On recommande les inhibiteurs de la calcineurine topique8.
• Les analogues de la vitamine D3 topiques ne sont PAS
recommandés.
Thérapie au laser
• Les lasers permettent le traitement ciblé des lésions et émettent
moins de radiations globales, réduisant ainsi les effets délétères
sur la peau saine.
• Le laser excimère de 308 nm monochromatique est bien étudié et
supérieur à la thérapie à la lumière conventionnelle.
• Pour le moment, cette modalité thérapeutique pour le vitiligo
n’est pas encore disponible au Canada.
• Une thérapie d’association avec des traitements topiques peut
améliorer les résultats :
• Les corticostéroïdes sont recommandés.
• Les inhibiteurs de la calcineurine topiques sont recommandés.
• Les analogues de la vitamine D3 topiques ne sont PAS
recommandés.
Traitements chirurgicaux
• Les techniques chirurgicales figurent parmi les options de
traitements les plus efficaces, mais elles ne sont pas encore
disponibles au Canada.
• Le concept est de transplanter des mélanocytes sains dans les
zones dépigmentées.
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• On les réserve pour le vitiligo segmentaire récalcitrant sur les
zones esthétiquement sensibles qui sont stables depuis au moins
un an sans aucune évidence du phénomène de Koebner :
• Elles exigent un site donneur qui peut être sujet à des cicatrices
et au phénomène de Koebner.
• Elles exigent un site receveur qui peut être sujet à des
cicatrices, l’échec de la greffe, une disparité pigmentaire, un
aspect pavimenteux, l’infection, et le phénomène de Koebner.
• Les techniques documentées sont :
• La greffe de poinçon
• La greffe à ampoule de succion
• La greffe de peau partielle épaisse
• La transplantation autologue de mélanocytes
• Le tissu greffé est recueilli, et après une exposition aux
enzymes, les mélanocytes individuels sont relâchés dans
une suspension qui est transplantée sur un site receveur
débarrassé de l’épithélium.
• L’avantage est qu’un plus petit site de donneur peut donner
une suspension qui couvre de beaucoup plus vastes zones.
Thérapie de dépigmentation
• Certains patients sélectionnés peuvent bénéficier d’une
dépigmentation, dont ceux qui ont > 50 % de la surface
corporelle touchée, ceux qui n’ont pas eu de succès avec une
thérapie de repigmentation, et qui acceptent la permanence de
cette technique.
• Le traitement peut prendre des mois avant de présenter
des résultats visibles; mais l’amélioration peut ne pas être
permanente.
• Les effets secondaires avec les agents topiques sont courants
et comprennent l’irritation, la dermatite de contact et des
modifications oculaires.
• Les agents topiques comprennent :
• Le monobenzyléther d’hydroquinone
• Le 4-méthoxyphénol
• Le laser Q-switché est aussi efficace et donne des résultats plus
rapidement. On peut l’utiliser en association avec des produits
topiques.
Absence de traitement et compléments non pharmacologiques
• Les patients avec les types I et II de peau peuvent se passer de
traitement.
• Tous les patients doivent se faire offrir un écran solaire pour
protéger la peau dépigmentée et diminuer le contraste avec la
peau bronzée environnante.
Camouflage
• Tous les patients doivent être au courant d’une stratégie non
invasive pour diminuer l’apparence des taches visibles : les
cosmétiques couvrants. Les options temporaires comportent
le maquillage et les autobronzants qui contiennent du
dihydroxyacétone.
• Une option permanente comprend le tatouage, mais il faut
considérer le phénomène de Koebner, une disparité pigmentaire
et les cicatrices.
Psychothérapie
• Les effets émotionnels et psychologiques du vitiligo peuvent être
graves.
• La thérapie cognito-comportementale a démontré qu’elle peut
améliorer la qualité de vie, l’estime de soi et la perception de
l’image corporelle, mais il faut plus de recherche pour définir
clairement son rôle7.
Conclusion
Le vitiligo est une maladie qui a pour symptôme une peau
dépigmentée, et cause un sérieux retentissement psychosocial.
La maladie peut progresser de manière imprévisible. Sa gestion
est difficile et il existe de nombreuses options de traitement. Les
traitements topiques sont à utiliser en première intention, mais des
thérapies plus sophistiquées sont souvent nécessaires dans les cas
récalcitrants. Il faut plus de recherche pour déterminer sa cause
exacte et trouver des thérapies potentielles. Les directives récentes
sont utiles car elles permettent aux médecins d’optimiser leur
approche du programme de traitement.
Références
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Gawkrodger D.J. et coll., Br J Dermatol, 159(5) : 1051-1076, novembre 2008.
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Mason C.P. et coll., Clin Exp Dermatol, 30(4) : 344-345, juillet 2005.
Le Poole I.C. et coll., Exp Dermatol, 2(4) : 145-153, août 1993.
Augustin M. et coll., Dermatology, 217(2) : 101-106, 2008.
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Nordal E.J. et coll., J Eur Acad Dermatol Venereol, 25(12) : 1440-1443, décembre
2011.
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