Fiche d inscription 2015 2 - Club d`Education Canine de Portiragnes

CLUB D’EDUCATION CANINE DE PORTIRAGNES
(Club affilié à la Société Canine du Languedoc Roussillon)
Adresse courrier : Chez M PERONNET René 22 rue Paul Valéry 34500 BEZIERS
CONCOURS D’OBEISSANCE DES 26 et 27 Septembre 2015 ; JUGE : Mr Michel RIVIERE
□ L.O.F
Coller l’identification du chien dans ce
cadre
□ NON L.O.F
□ L.O.F
Coller l’identification du chien dans ce
cadre
□ NON L.O.F
□ L.O.F
Coller l’identification du chien dans ce
cadre
□ NON L.O.F
□ BREVET
□ CLASSE 1
□ CLASSE 2
□ CLASSE 3
□ BREVET
□ CLASSE 1
□ CLASSE 2
□ CLASSE 3
□ BREVET
□ CLASSE 1
□ CLASSE 2
□ CLASSE 3
NOM DU CONDUCTEUR :
……………………………………
N° DE TELEPHONE :
…………………………………….
N° CARNET DE
TRAVAIL :……………………….
NOM DU CONDUCTEUR :
……………………………………
N° DE TELEPHONE :
…………………………………….
N° CARNET DE
TRAVAIL :……………………….
NOM DU CONDUCTEUR :
……………………………………
N° DE TELEPHONE :
…………………………………….
N° CARNET DE
TRAVAIL :……………………….
Pour chaque engagement, joindre obligatoirement 3 étiquettes, non décollées de leur support (pour feuille de jugement et le rapport du juge) ainsi que les frais d’engagement et de réservation de
repas.
Tout concurrent est civilement responsable des accidents matériels et corporels causés par eux même ou leurs chiens
NOM DU CLUB : ……………………………………………………………………………………
REGIONALE : ………………………………………………………………………………………..
ADRESSE MAIL DU CLUB OU DU RESPONSABLE OBEISSANCE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Règlement
Engagements
CSAU
CSAU+BREVET
REPAS
15€
16€
25€
13€
Les chèques sont à libeller à l’ordre du CECP
×
×
×
×
TOTAL
=
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=
=
€
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€
€
Signature du Président (obligatoire) et cachet du club