CONCOURS D`OBEISSANCE 10 et 11 mars 2012 SAINT

Terrain d’entraînement :
479, Route de St Nazaire
33220 ST AVIT ST NAZAIRE
CONCOURS D’OBEISSANCE
10 et 11 mars 2012
SAINT-AVIT-SAINT-NAZAIRE (33)
FEUILLE D’ENGAGEMENT
Cochez la case correspondant à votre engagement (une feuille par chien)
ˆ Brevet
ˆ Classe I
ˆ Homologuée
ˆ Classe II
ˆ Classe III
ˆ Non homologuée
Propriétaire : ......................................................................................
Adresse : ...........................................................................................
Code Postal : …....................... Ville : ...............................................
Téléphone : …............................ Portable : ......................................
e-mail: ................................................................................................
Club : .................................................................................................
Régionale: ..........................................................................................
Conducteur :.......................................................................................
N° Carnet de travail : .........................................................................
COLLER VOTRE
ETIQUETTE
ICI
Dossier à fournir par engagement :
¾ Feuille d'engagement lisible et dûment complétée et signée par le concurrent et le Président du Club
accompagnée du règlement
¾ Photocopie du diplôme du CSAU pour le brevet
¾ 2 étiquettes sur leur support + 1 collée sur la feuille d'engagement par échelon
Se munir :
- Du carnet de vaccination, de la licence, du carnet de travail.
Je soussigné(e), dégage entièrement le Club du Chien de la Vallée de la Dordogne de toute responsabilité du fait d'accidents
corporels ou matériels (blessures, morsures, vol, maladies et dommages divers) survenus à mon chien ou occasionnés par lui.
Je m'engage à respecter les règlements en vigueur de la S.C.C et de la F.C.I.
Date et signature du concurrent
Date, signature du Président
et cachet du club
Président : Marc LAGRANGE - Résidence des Sables – 1, Rue du Marais – 33220 PINEUILH
Tél. : 05.57.46.31.94 – Portable : 06.07.84.49.75 - e-mail : [email protected]
Association Loi 1901 – Siret : 495 360 166 00013 – APE : 913 E
Déclaration préfectorale n° 2188 - N° C.U.N. HA 0346 - N° D.S.V. FD 0225473