Cession/Rétrocession (Pour le Québec, remplir le formulaire

Service Clientèle, Vie traditionnelle – bur. 191
Service Clientèle, Vie universelle – bur. 187
Produits de retraite – bur. 424
Administration, Protection du vivant, 2W
Cession/Rétrocession (Pour le Québec, remplir le formulaire Hypothèque au verso) Page 1 de 2
Pour l’assurance-vie et produits de retraite, retournez le formulaire à :
La Great-West, compagnie d’assurance-vie – Centre administratif, 255, avenue Dufferin, London (Ontario) Canada N6A 4K1
Pour l’ass. invalidité et l’ass. contre les maladies graves, retournez le formulaire à :
La Great-West, compagnie d’assurance-vie – Siège social, 60, rue Osborne Nord, Winnipeg, (Manitoba) Canada R3C 3A5
Renseignements sur le client
Police :
Personne assurée :
Propriétaire de police :
Adresse :
Code postal :
Téléphone Dom. : (
)
–
Bur. :
(
–
)
Poste :
Une fois exécutée, la cession ne peut être révoquée qu’avec le consentement écrit du cessionnaire ou, en cas de décès du
cessionnaire, par le représentant de sa succession.
Cession à titre de garantie (Ne pas remplir la section Rétrocession ci-dessous.)
Pour valeur reçue, je soussigné, le propriétaire de police, cède comme garantie au cessionnaire nommé ci-après, tous mes droits
dans le contrat d’assurance susmentionné.
Cessionnaire :
Adresse du cessionnaire :
Code postal :
Fait à
le
Ville
Province
Date
Signature du propriétaire de police (Dans le cas d’une entreprise,
Signature du copropriétaire de police, s’il y a lieu (Dans le cas
d’une entreprise, les personnes autorisées doivent signer et préciser leur
titre. La dénomination sociale doit être inscrite en entier en caractères
d’imprimerie et le sceau de la société doit être apposé, le cas échéant.)
les personnes autorisées doivent signer et préciser leur titre. La
dénomination sociale doit être inscrite en entier en caractères
d’imprimerie et le sceau de la société doit être apposé, le cas échéant.)
Signature du bénéficiaire privilégié ou irrévocable, s’il y a lieu
(car les droits peuvent être affectés par cette garantie)
Rétrocession (Ne pas remplir la section Cession à titre de garantie ci-dessus.)
Pour valeur reçue, je soussigné, le cessionnaire, renonce à tous mes droits dans le contrat d’assurance susmentionné.
Cessionnaire :
Adresse du cessionnaire :
Code postal :
Fait à
le
Ville
Province
Date
*Signature du cessionnaire (Dans le cas d’une entreprise, les
personnes autorisées doivent signer et préciser leur titre. La dénomination
sociale doit être inscrite en entier en caractères d’imprimerie et le sceau de la
société doit être apposé, le cas échéant.)
*Si la cession est révoquée par une institution financière, le timbre de l’institution doit être apposé.
La Great-West, compagnie d’assurance-vie accuse réception du présent formulaire. La Great-West n’assume aucune responsabilité
quant à la validité de toute cession ou rétrocession.
Siège social seulement :
Enregistré par
K17(f) – 4-04
Date
La Great-West et la conception graphique de la clé sont des marques de commerce de La Great-West, compagnie d’assurance-vie
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Service Clientèle, Vie universelle – bur. 187
Produits de retraite – bur. 424
Administration, Protection du vivant, 2W
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Avis d’hypothèque/Avis de libération d’hypothèque (au Québec seulement)
Pour l’assurance-vie, retournez le formulaire à :
La Great-West, compagnie d’assurance-vie – Centre administratif, 255, avenue Dufferin, London (Ontario) Canada N6A 4K1
Pour l’ass. invalidité et l’ass. contre les maladies graves, retournez le formulaire à :
La Great-West, compagnie d’assurance-vie – Siège social, 60, rue Osborne Nord, Winnipeg, (Manitoba) Canada R3C 3A5
Renseignements sur le client
Police :
Personne assurée :
Propriétaire de police :
Adresse :
Code postal :
Téléphone Dom. : (
)
–
Bur. :
(
–
)
Poste :
Avis d’hypothèque - au Québec seulement (Ne pas remplir la section Avis de libération d’hypothèque ci-dessous.)
Je soussigné, le propriétaire de police, donne par les présentes avis à la Great-West, compagnie d’assurance-vie que, pour valeur
reçue, j’ai hypothéqué tous mes droits dans le contrat d’assurance susmentionné au bénéfice du créancier dont le nom figure cidessous : (Voir la section Note ci-dessous.)
Créancier hypothécaire :
Adresse du créancier hypothécaire :
Code postal :
Fait à
le
Ville
Province
Date
Signature du propriétaire de police (Dans le cas d’une
Signature du copropriétaire de police, s’il y a lieu (Dans le cas
entreprise, les personnes autorisées doivent signer et préciser leur
titre. La dénomination sociale doit être inscrite en entier en caractères
d’imprimerie et le sceau de la société doit être apposé, le cas échéant.)
d’une entreprise, les personnes autorisées doivent signer et préciser leur
titre. La dénomination sociale doit être inscrite en entier en caractères
d’imprimerie et le sceau de la société doit être apposé, le cas échéant.)
Signature du bénéficiaire privilégié ou irrévocable, s’il y a lieu
(car les droits peuvent être affectés par cette garantie)
Avis de libération d’hypothèque - au Québec seulement (Ne pas remplir la section Avis d’hypothèque ci-dessus.)
Je soussigné, le créancier hypothécaire, donne par les présentes avis à la Great-West, compagnie d’assurance-vie que, pour valeur
reçue, j’ai donné mainlevée de tous mes droits au contrat d’assurance susmentionné. (Voir la section Note ci-dessous.)
Créancier hypothécaire :
Code postal :
Adresse du créancier hypothécaire :
Fait à
le
Ville
Province
Date
*Signature du créancier hypothécaire (Dans le cas d’une
entreprise, les personnes autorisées doivent signer et préciser leur
titre. La dénomination sociale doit être inscrite en entier en caractères
d’imprimerie et le sceau de la société doit être apposé, le cas échéant.)
*Si l’hypothèque est révoquée par une institution financière, le timbre de l’institution doit être apposé.
La Great-West, compagnie d’assurance-vie accuse réception du présent formulaire. (Voir la section Note ci-dessous.)
À noter : L’utilisation du présent formulaire ne crée pas, ne valide pas ou ne libère pas une hypothèque mobilière. La seule
raison d’être du présent formulaire, une fois rempli par un propriétaire de police ou un créancier hypothécaire et reçu par la GreatWest, est de faire part à la Great-West des renseignements contenus ci-haut. La Great-West ne reçoit le présent formulaire à aucune
autre fin. Les conséquences juridiques de la réception du présent formulaire sont décrites dans la législation applicable. La GreatWest ne fait aucune recommandation ni garantie, et n’offre pas d’opinion quant à la validité ou au statut juridique de toute question
entourant le présent avis. Dans tous les cas, il incombe au propriétaire de police et/ou au créancier hypothécaire de s’assurer que les
exigences juridiques sont respectées, et de consulter leurs conseillers juridiques si nécessaire.
Siège social seulement :
Enregistré par
K17(f) – 4-04
Date
La Great-West et la conception graphique de la clé sont des marques de commerce de La Great-West, compagnie d’assurance-vie