Autorisation des retenues salariales

Régime de retraite collectif
Formulaire autorisant les
retenues salariales
Ce formulaire doit être rempli par un employé admissible à un régime de retraite collectif.
Les services relatifs au présent régime sont fournis par La Great-West, compagnie d’assurance-vie (la Great-West). Le
régime a été établi par la London Life, Compagnie d’Assurance-Vie (London Life), une filiale de la Great-West.
En caractères d’imprimerie
RENSEIGNEMENTS SUR L’EMPLOYEUR / LE RÉPONDANT DU RÉGIME
Nom de l’employeur / du répondant du régime
Numéro de police/régime
BEST BUY CANADA LTD.
64693
RENSEIGNEMENTS SUR L’EMPLOYÉ
Nom de famille
Initiale du second prénom
Prénom
Numéro d’assurance sociale
-
Numéro de l’employé
-
Autorisation de retenues salariales – J’autorise mon employeur / le répondant du régime à déduire de ma paye la
cotisation pour le régime suivant :
Régime :
REER
Retenues salariales :
(indiquer les renseignements
appropriés)
RPA
Type de cotisation
Montant à déduire par paye
Régulière/obligatoire (en %)
%
Facultative/supplémentaire (en $)
%
Ceci remplace les directives précédemment soumises à l’égard de ce régime de retraite collectif.
Signature de l’employé
Date
À NOTER : Le présent formulaire doit être conservé par le client / le répondant du régime. Il ne doit pas être retourné aux
Services de retraite collectifs de la Great-West.
Avril 2014 – 64693 – 7-14