Au District de Vendée de Football 202 Bd Aristide Briand – 85000

A retourner dûment rempli avant le «30 Avril 2015 »
Au District de Vendée de Football
202 Bd Aristide Briand – 85000 LA ROCHE/YON
A réception des deux fiches, vous recevrez le dossier de candidature
complet à transmettre à l’établissement scolaire concerné
(A re m p lir p a r le s p a re n ts o u le s tu te u rs d e l'e n fa n t)
J e s o u s s ig n é (e ) ______________________________________________________________________
Re p ré s e n ta n t(e ) lé g a l(e ) d e _________________________________________________________
d e m a n d e l’in s c rip tio n d e m o n fils – d e m a fille s u r la lis te d e s c a n d id a ts a u c o n c o u rs d e s P .R.E. d e
VENDEE e t m 'e n g a g e à s o n in té g ra tio n d a n s c e tte s tru c tu re e n c a s d 'a d m is s io n d é fin itive .
Fa it à __________________________________
Le _____________________________________
S ig n a tu re
DEMANDE DE DOSSIER
Photo
D'identité
NOM
: ____________________________________________________________
P ré n o m
: ____________________________________________________________
Da te e t lie u d e n a is s a n c e
: ____________________________________________________________
Ad re s s e c o m p lè te
: ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Co d e P o s ta l
: ______________ Lie u : _______________________________________
Nu m é ro d e té lé p h o n e
: ____________________________e m a il :______________________________
Re n tre e n c la s s e d e
:
6é m e
4é m e
Co llè g e d e m a n d é
(ra ye r la m e n tio n in u tile )
: ___________________________________________
Clu b : _________________________________
Ca té g o rie : _________________
Nive a u d e p ra tiq u e
Nu m é ro d e lic e n c e : _________________________
: Dé p a rte m e n ta l - Ré g io n a l -
P o s te (s ) : Co c h e r 2 p o s te s p ré fé re n tie ls c i-d e s s o u s
Ga rd ie n
Dé fe n s e u r d ro it
Dé fe n s e u r c e n tra l
Dé fe n s e u r g a u c h e
Milie u Dro it
Milie u Axia l
Milie u Ga u c h e
Atta q u a n t Dro it
Ava n t-Ce n tre
Atta q u a n t Ga u c h e
DROITIER(e ) - GAUCHER(e )
Co m b ie n d e s é a n c e s d 'e n tra în e m e n t a ve z-vo u s a c tu e lle m e n t p a r s e m a in e :