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Cas clinique hyperthyroïdie numéro 1
Séverine, 28 ans, est coiffeuse. Elle a un fils de 6 ans et un autre de 6
mois. Elle fume un demi-paquet de cigarettes par jour et prend une
contraception par ADEPAL.
Antécédents : -Vitiligo
-Coliques néphrétiques il y a trois ans.
Depuis un mois, elle a maigri de 6 kg, elle tremble, elle a toujours chaud,
son mari la trouve insupportable au point qu'il a renoué avec son
ancienne maîtresse, son travail l'épuise, elle a un larmoiement, des
picotements oculaires et une diplopie dans le regard vers le haut. Elle a
présenté récemment une urticaire.
Cas clinique hyperthyroïdie numéro 1 (suite)
)
A l'examen clinique, le coeur est rapide à 130/mn, la TA à 14/8. On a un tremblement,
une hyperréflexie, un gros goitre soufflant bilatéral. L'examen ophtalmologique note un
important oedème palpébral, une exophtalmie mesurée à 30 mm à droite et 25 mm à
gauche (N inf à 23), un regard vers le haut difficile et douloureux, une hypertonie
oculaire à 24 mmHg (N inf à 20), une diminution de l'acuité visuelle à 4/10 à droite et
7/10 à gauche après correction, l'absence d'atteinte cornéenne.
Biologie : NF : Hb = 15.1 g ; Ht = 46% ; CCMH = 33% ; GR = 6.05 M/mm3 ; VGM =
77
Leucocytes = 4500 neutros = 1400 lymphos = 2400 monos = 600 éosinos = 100
Transaminases SGPT = 93 U/l (N inf à 40)
Transaminases SGOT = 34 U/l (N inf à 40)
T4 libre = 89 pg/ml (6.5-20) TSHus inf à 0.02 mU/l
Anticorps anti-récepteur de la TSH = 47 U/l (N inf à 1)
Suite cc hyperthyroïdie numéro 1
•  1 – Quel diagnostic étiologique vous paraît le plus probable pour
l'hyperthyroïdie ?
•  2 – Quel examen complémentaire demandez-vous pour le confirmer ?
•  3 – Que pensez-vous du VGM à 77, des neutros à 1400 et des
transaminases élevées ?
•  4 – Que dites-vous à la patiente au sujet de sa contraception ?
•  5 – Quels facteurs favorisants voyez-vous à cette poussée
d'hyperthyroïdie ?
•  6 – Que pensez-vous de l'urticaire ?
•  7 – Quel(s) traitement(s) estimez-vous envisageable(s) dans l'immédiat
A-Carbimazole
•  B-Lugol C-bêta-bloquant D-Chirurgie E-Iode radioactif
Réponses cc hyperthyroïdie No 1
1- Maladie de BASEDOW
2- Aucun
3- Conséquences probables de l'hyperthyroïdie à ne pas explorer dans
l'immédiat.
4- Bien la continuer.
5- Sexe féminin, tabagisme, contexte auto-immun (vitiligo),
accouchement récent.
6- allergie possible (coiffeuse) mais aussi signe rare de
l'hyperthyroïdie.
7- A B C
•  8 – Vous prescrivez du carbimazole : posologie et surveillance ?
•  9 – Concernant l'ophtalmopathie, on peut envisager dans l'immédiat:
A-Surélever la tête du lit
D-Corticothérapie
B-Arrêt du tabac
E-Radiothérapie orbitaire
C-Collyre type larmes artificielles
F-Chirurgie de décompression
•  Après deux mois de carbimazole à 60 mg/j, la TSHus est normalisée à
2.64 mU/l et la patiente va bien. Il persiste un volumineux goitre
soufflant prédominant à droite. L'ophtalmopathie est en nette
amélioration avec retour à une acuité visuelle normale des deux côtés.
Suite cas clinique hyperthyroïdie numéro 1
•  10 – Que peut-on envisager pour le carbimazole ? (plusieurs réponses
possibles éventuellement) :
•  A-Arrêter le traitements
•  B-Diminuer la posologie à 20 mg/j
•  C-Laisser la même posologie et ajouter de la L-thyroxine
• 
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• 
11 – Quelle est a priori la meilleure solution pour l'avenir ?
A-Traitement de 18 mois pour tenter de mettre la maladie en rémission
B-Iode radioactif
C-Chirurgie : lobectomie droite
D-Chirurgie : thyroïdectomie totale
Suite cc hyperthyroïdie numéro 1
•  Séverine vous amène sa mère Blandine, 62 ans, qui présente des accès
de palpitations pendant lesquels elle a l'impression d'une irrégularité
cardiaque. A l'examen clinique, le coeur est régulier à 72/mn sans
aucun médicament. On palpe un nodule thyroïdien gauche.
•  L'échographie confirme un nodule lobaire gauche isolé de 2.5 cm de
diamètre, hypoéchogène et hypervascularisé.
•  Biologie : T4 libre = 19.5 pg/ml (6.5-20)
•  TSHus inf à 0.02 mU/l
•  Anticorps anti-thyroperoxydase = 192 U/l (N inf à 60)
•  Anticorps anti-récepteur de la TSH négatifs
•  Scintigraphie : nodule gauche hyperfixant avec quasi-extinction du
reste du parenchyme
• 
Suite cas clinique hyperthyroïdie numéro 1
•  14-Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ?
A-Blandine a une maladie de BASEDOW à anticorps anti-R-TSH
négatifs, associée à un nodule froid.
B-Blandine a un adénome toxique.
C-Le mécanisme de l’hyperthyroïdie de Blandine est le même que celui
de sa fille, ce dont témoigne la positivité des anticorps antithyroperoxydase.
D-Avec une lobectomie thyroïdienne gauche, la patiente est quasiment
assurée de ne pas avoir à prendre de traitement par L-thyroxine en
post-opératoire.
E-L’iode radioactif est un excellent traitement de l’adénome toxique où il
est souvent plus efficace que dans la maladie de BASEDOW.
•  8- Commencer à bonnes doses: 40 à 60 mg/j en surveillant
régulièrement l'hémogramme les deux premiers mois.
•  9- A B C D
•  10- C
•  11- D
•  12- CALCEMIE pour rechercher une hyperparathyroïdie primaire
associée.
•  13- B C D
•  14- B E
Clément, 32 ans, professeur d'anglais, vous consulte en avril 2007.
Antécédents : -Asthme dans l'enfance
-Coryza saisonnier chez son père.
-Ne prend aucun traitement
Depuis un mois, il présente des cervicalgies basses irradiant vers les
mâchoires et les oreilles: son amie qui est professeur de lettres et qui
connaît tout lui a conseillé d'écouter sa musique rock moins fort et de lire
des poèmes de Lamartine pour se calmer un peu.
Mais depuis deux semaines le tableau s'aggrave malgré le
paracétamol et l'aspirine avec perte de 2 kg et apparition de
pics fébriles à 39°. Clément souffre et dort mal. Un
collègue de travail avec lequel il avait passé plusieurs
heures pour préparer un exposé aurait présenté un tableau
similaire.
L'examen clinique note une thyroïde dure et hyperdouloureuse à la palpation, parsemée de plages
hypoéchogènes à l'emporte-pièce sur l'échographie.
Biologie : Hb = 11.2 g ; VGM = 88 ; Leucos = 8600 ; neutros
= 6200 ; VS = 82 ; CRP = 95 mg/l (normale inf à 6) ;
TSHus inf à 0.02 mU/l ; T4 libre = 22 pg/ml (6.5-20)
Cas clinique hyperthyroïdie no 2 (suite)
1- Lequel de ces diagnostics vous paraît le plus probable : justifiez votre
réponse :
A- Thyroïdite de HASHIMOTO
B- Thyroïdite sub-aiguë de DE QUERVAIN
C- Cancer indifférencié rapidement évolutif.
D- Abcès thyroïdien
2- Le bilan peut être complété par le ou les examens suivants :
A- Scintigraphie thyroïdienne
B- Hémocultures
C- Cytoponction thyroïdienne
D- Scanner cervical
Cas clinique hyperthyroïdie numéro 2 (suite )
•  3- L’origine de la maladie est :
A- Allergique
B- Auto-immune
C- Toxique
D- Carentielle
•  4- Le traitement recommandé est :
A-Corticothérapie
D-Radiothérapie externe
B-Carbimazole
E-Chirurgie
C-Iode radioactif
Cas clinique hyperthyroïdie numéro 2 (suite et fin)
•  5- Deux mois plus tard, Clément va bien et la TSHus est
un peu haute à 6.36 mU/l. Que proposez-vous ?
• 
A-L-thyroxine
C-Refaire une scintigraphie
• 
B-Carbimazole
D-Abstention et TSHus deux
• 
mois plus tard
• 
•  6- Trois mois plus tard, la TSHus est à 12.47 mU/l. Lequel
ou lesquels de ces examens sont intéressants ?
• 
A-Sérologie virale
C-Thyroglobuline
• 
B-Calcitonine
D-Anticorps anti-TPO
Réponses cas clinique hyperthyroïdie No 2
1B 2A 3A 4A 5C 6D
Virginie, 23 ans, a un antécédent de maladie de HODGKIN traitée entre 17 et 19 ans
par de lourds traitements radio-chimiothérapiques ayant entraîné des variations
pondérales qui l'ont perturbée et fatiguée. Bilan hématologique récent rassurant.
Sa soeur qui a eu une maladie de BASEDOW vous l'amène car Virginie présente des
signes qu'elle-même a bien connus : perte récente de 3 kg, nervosité, tachycardie, petit
tremblement.
A l'examen, le coeur est un peu rapide à 92/mn. La palpation cervicale est normale avec
une thyroïde atrophique et homogène en échographie. Le poids est de 60 kg pour 1m64.
Traitement: - Contraception par ADEPAL
-Oméprazole prescrit pour des brûlures oesophagiennes type RGO
La patiente qui est étudiante en histoire à Clermont-Ferrand reconnaît une fatigue, mais
elle l'attribue à de fréquents voyages à Limoges où son copain est préparateur en
pharmacie.
Biologie : Hb = 11.5 g URINES
VS = 5 Protéinurie négative
Transaminases normales Glycosurie négative
Créatinine normales Na = 102 mM
Na 140 K 3.2 K = 32 mM
T4 libre = 26 pg/ml (6.5-20) Cl = 3 mM
TSHus inf à 0.02 mU/l
1- Quels sont les arguments pour une maladie de BASEDOW ?
2- Les anticorps anti-récepteur de la TSH reviennent négatifs. Quelle autre cause
d'hyperthyroïdie l’histoire clinique peut-elle faire suspecter ?
Cas clin hyperthyroïdie numéro 3 (suite et fin)
3- Quels examens peuvent vous aider à confirmer ce diagnostic ?
A- Scintigraphie
B- Thyroglobuline
C- Scanner cervico-thoracique
D- Scintigraphie osseuse
E- Typage HLA
4- Quelle(s) consultation(s) spécialisée(s) vous semble(nt) indispensable(s) ?
A- Gastro-entérologue
B- Gynécologue
C- Nutritionniste
D- Neurologue
E- Psychiatre
F- Cancérologue
Réponses cas clinique hyperthyroïdie No 3
1- Sexe féminin, antécédent familial chez la soeur, radiothérapie
(expose les antigènes)
2- Thyrotoxicose factice (perturbée par les variations pondérales,
RGO et chlorurie basse évoquant
des vomissements subreptices, copain dans le milieu médical)
3- A B
4- E avant tout, voire A et C
•  Mauricette, 76 ans, a des antécédents d’HTA. Elle a fait un
infarctus antérieur assez étendu deux ans auparavant.
•  Elle consulte son cardiologue pour une AC/FA
cliniquement gênante à 120/mn. En échographie, la
fraction d’éjection est de 35%. Un traitement par
PREVISCAN et CORDARONE est institué (prend aussi
TRIATEC et LASILIX).
•  L’examen cervical ne note ni goitre ni nodule. La TSHus
est à 2.35 mU/l. Les transaminases sont normales.
1 - Une surveillance de la TSHus est justifiée:
•  A- Trois mois après le début du traitement par
amiodarone
•  B-Tous les six mois pendant la durée du raitement
•  C-Tous les six mois pendant les deux premières
années seulement car ensuite il ne survient plus
d’hyperthyroïdie
•  D-Six mois après l’arrêt d’un traitement par
amiodarone
•  La patiente prend de l’amiodarone depuis 18 mois. Depuis trois mois,
elle est fatiguée, a perdu 4 kg, est anorexique. A l’examen, AC/FA à
80/mn comme un an auparavant.
•  Biologie : TSHus inf à 0.02 mU/l T4 libre = 56 pg/ml (8-20)
•  2 - On peut proposer:
A-Arrêt de l’amiodarone impérativement
B-Carbimazole à petites doses
C-LUGOL à 1%
D-Iode radioactif
E-Perchlorate de potassium
•  3 - A propos du traitement par perchlorate :
A-La surveillance de l’hémogramme est
impératif
B-Le traitement ne doit normalement pas
dépasser trois mois
C-Surveiller le TP/INR de près sous AVK
D-Des troubles digestifs sont possibles
•  Après deux mois de perchlorate, médiocrement toléré sur
le plan digestif, la patiente a encore perdu 3 kg, est de plus
en plus fatiguée et le bilan biologique montre :
TSHus inf à 0.02 mU/l
T4 libre = 70 pg/ml (8-20)
4 - Les attitudes suivantes sont possibles :
A-Traitement par lithium qui est anti-thyroïdien
B-Corticothérapie
C-Thyroïdectomie de sauvetage
Cas clinique hyperthyroïdie numéro 4 (suite et fin)
5 - Après 4 mois de corticothérapie, la
patiente va bien. La TSHus est à 13.2 mU/l.
On peut conseiller :
•  A-Abstention thérapeutique
•  B-L-thyroxine à petites doses
•  C-Reprise amiodarone possible
•  1 - A B D
•  2 - A E
•  3 - A B C D
•  4 - B C
•  5 - A
Cas clinique goitre
•  Christine, 38 ans, est secrétaire à Clermont-Ferrand et a toujours vécu
en Auvergne. Elle est mariée à un technicien travaillant dans une
centrale nucléaire.
•  Mode de vie : elle fume un demi-paquet de cigarettes par jour. Elle est
passionnée de chorale. Elle aime la cuisine exotique et consomme
notamment beaucoup de manioc.
•  Elle a eu trois enfants à 24, 28 et 30 ans, les deux derniers ayant
nécessité de lourds protocoles de stimulation ovarienne (polykystose
ovarienne ont dit les gynécologues). Contraception: son mari prend
irrégulièrement des préservatifs (risque de grossesse quasiment nul lui
a dit sa gynécologue après les lourds traitements de procréation
médicalement assistée).
Cas clinique goitre (suite)
•  Elle vous consulte en avril 2007 car le médecin du travail lui a parlé de
goitre.
•  Palpation : thyroïde légèrement augmentée de volume et rénitente.
•  Echographie : thyroïde homogène de 30 cc sans nodule ni adénopathie
visible. Nette hypoéchogénicité globale. Le radiologue conseille une
scintigraphie.
•  Scintigraphie : fixation homogène sans défect fixatoire visible.
•  Biologie : TSHus = 3.3 mU/l (O.3-3.8) ; T4 libre = 14.2 pg/ml
(6.5-20) ; Anticorps anti-thyroperoxydase = 256 U/l (N inf à 60) ;
Anticorps anti-thyroglobuline négatifs.
• 
•  1 – Recensez les facteurs goitrigènes chez cette patiente.
•  2 – Parmi les examens complémentaires pratiqués, quels sont ceux qui
vous paraissent inutiles ?
•  3 – Parmi les traitements suivants, lequel ou lesquels peuvent se
discuter ? A- CHIRURGIE
•  B- IODE RADIOACTIF C- L-THYROXINE
•  4 – Vous décidez d'un traitement par L-thyroxine. Quel va être
l'objectif de ce traitement concernant
•  le chiffre de TSHus ?
•  5 – Quels sont les éléments de surveillance cliniques et paracliniques ?
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En mai 2009, vous reconsultez la patiente que vous n'aviez pas vu depuis deux
ans. Durant cette période, elle avait interrompu de façon intempestive son
traitement thyroxinique et un confrère l'avait retrouvé avec une TSHus à 27
mU/l. Actuellement, avec 125 mcg/j de LEVOTHYROX, la TSHus est à 0.32
mU/l.
Vous avez l'impression d'une anomalie palpatoire. L'échographie confirme un
nodule basi-lobaire gauche de 1.5 cm de diamètre, hyperéchogène, bien limité,
avec petite vascularisation périphérique, sans microcalcification ni adénopathie
associée, pour lequel le radiologue vous conseille une scintigraphie.
6 – Quels facteurs peut-on incriminer dans l'apparition de ce nodule ?
7 – Que pensez-vous du conseil du radiologue de pratiquer une scintigraphie ?
8 – Quel examen complémentaire vous paraît plus logique ?
9 – Discutez avantages et inconvénients de la chirurgie pour ce nodule ?
Cas clinique goitre (suite et fin)
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En juin 2011, vous n'avez pas revu la patiente depuis deux ans. Durant cette
période, un de ses cousins chirurgien lui a fait peur et lui a expliqué que vous
étiez complètement fou de ne pas l'avoir fait opérer. Il l'a promptement dirigée
vers un de ses amis surnommé le Docteur ATTILA (car là où son bistouri
passe dit-on, les nerfs récurrents ne repoussent pas) qui a pratiqué une
thyroïdectomie totale (nodule bénin en histologie).
Depuis, la patiente prend toujours 125 mcg/j de LEVOTHYROX avec TSHus
stable autour de 1.5 mU/l, mais elle a dû abandonner la chorale car elle n'arrive
plus à forcer sa voix: le chirurgien est pourtant formel: l'examen ORL est
normal et les cordes vocales bougent parfaitement.
Vous demandez une biologie : TSHus = 26 mU/l. Vous la disputez en lui
reprochant une nouvelle inobservance thérapeutique, mais elle fond en larmes
en jurant qu'elle prend bien LEVOTHYROX
10 – Quelle hypothèse faites-vous pour la dysphonie ?
11 – Que recherchez-vous comme cause concernant l'hypothyroïdie ?
Réponses cc goitre
1- sexe féminin, antécédents familiaux, originaire d'une région à goitre endémique,
grossesses voire
stimulations ovariennes, tabagisme, manioc, thyroïdite auto-immune.
2- T4 libre, anticorps anti-thyroglobuline, scintigraphie.
3- C
4- Idéalement obtenir une TSHus « freinée » entre 0.10 et 0.50 mU/l.
5- tolérance cardio-vasculaire, TSHus, échographie.
6- Facteurs goitrigènes cités auxquels s'ajoute l'hyperstimulation thyréotrope
consécutive à l'arrêt intempestif de la L-thyroxine.
Réponses cc goitre (suite)
7- Illogique : la scintigraphie sera de mauvaise qualité avec la TSHus
freinée qui gênera la fixation
du traceur et de plus, dans un contexte d'hypothyroïdie, un nodule est
presque forcément froid.
8- Cytoponction du nodule.
9- Avantages : évite une surveillance prolongée du nodule et élimine
formellement un cancer.
Inconvénients : intervention et ses risques locaux ; même avec une
thyroïdectomie partielle, la patiente continuera la L-thyroxine car il
existe une hypothyroïdie.
Réponses cc goitre (suite et fin)
10- Atteinte de la branche externe du nerf laryngé supérieur qui innerve
le muscle crico-thyroïdien
mettant en tension le bord libre de la corde vocale. A noter que le passage
récent en hypothyroïdie peut avoir accentué la dysphonie.
11- une grossesse, ce qui augmente les besoins en L-thyroxine (à noter
que dans la polykystose
ovarienne, la fertilité peut augmenter avec l'âge)
Cas clinique hypothyroïdie
•  Ernestine à 73 ans.
•  Antécédents : -N'a jamais fumé et TA toujours normale
•  -Pèse 43 kg pour 1m62
•  -Cancer du sein gauche opéré il y a 15 ans avec radiothérapie et
chimiothérapie.
•  -Prothèse de hanche droite posée il y a 4 ans.
•  -Infarctus il y a deux ans avec persistance d'une fonction VG
modérément altérée
•  (fraction d'éjection à 30%). Il y a six mois, le cardiologue a institué un
traitement
•  par amiodarone en raison d'une extrasystolie gênante.
Cas clinique hypothyroïdie (suite)
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Traitement : -Enalapril : 5 mg/j
-Aspirine : 75 mg/j.
-Bisoprolol : 5 mg/j
-Amiodarone : 200 mg/j, 5j/7.
-Simvastatine : 40 mg/j prescrite il y a deux mois par le
cardiologue du fait d'un
•  cholestérol total à 2g60 avec LDL-cholestérol à 1g90 et
triglycérides à 1g
•  Alors que six mois avant le cholestérol total était à 1g35)
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Depuis un mois, la patiente est fatiguée et ralentie. Elle est frileuse. Sa fille la trouve
déprimée. Elle a des douleurs musculaires de plus en plus intenses. A l'examen clinique,
la TA est à 10/6, le coeur à 56/mn, la palpation cervicale normale.
Biologie : hémoglobine = 11.2 g/100ml ; VGM = 97
Ferritine = 69 mcg/l VS et CRP normales
Créatinine = 6 mg/l ; Na = 128 ; K= 4.4 ; glycémie à jeun = 0g92
Transaminases SGOT = 233 U/l (N inf à 40)
SGPT = 42 U/l (N inf à 40)
CPK = 2420 U/l (N inf à 180)
TSHus = 83 mU/l (0.3-3.8)
Anticorps anti-thyroperoxydase = 123 U/l (N inf à 60)
En relisant le dossier, vous notez que la TSHus six mois auparavant était à 6.4 mU/l et
le dosage n'avait plus été refait depuis.
•  1 - Quelle(s) cause(s) possible(s) évoquez-vous pour
l'hypothyroïdie ?
•  2 - Quelles conséquences délétères a pu avoir la
radiothérapie pour cancer du sein ?
•  3 - Comment expliquez-vous l'anémie et l'hyponatrémie ?
•  4 - Quelle est la mesure thérapeutique la plus urgente ?
•  5 - Comment procédez-vous pour la substitution
thyroxinique ?
Réponses cc hypothyroïdie
1- Hypothyroïdie auto-immune aggravée par la surcharge iodée cordaronique.
2- Cardiopathie radique (effet plus improbable des rayons sur la thyroïde)
3- Elles sont probablement consécutives à l'hypothyroïdie qui ralentit l'activité
médullaire (d'où l’anémie)
et favorise un SIADH (d'où l'hyponatrémie).
4- Interrompre la simvastatine.
5- Très prudemment (coronarienne) : commencer avec 5 à 12.5 mcg/j de L-thyroxine et
majorer lentement la posologie sous surveillance clinique voire ECG
Cas clinique hypothyroïdie (suite et fin)
•  6 - Que demandez-vous au cardiologue qui a institué l'amiodarone ?
•  7 - Indépendamment du contexte endocrinien, le choix de la
simvastatine comme statine vous paraissait-il judicieux ?
•  8 - Six mois plus tard, la TSHus est à 8.2 mU/l avec 75 mcg/j de Lthyroxine. Qu'en pensez-vous ?
•  9 - Un an après, on suspecte un saignement digestif sous aspirine:
l'hémoglobine a diminué à 8.7 g/100ml
•  le VGM est à 80, mais la ferritine est curieusement normale à 66 mcg/
l malgré une
•  absence de syndrome inflammatoire (VS et CRP normales) alors que le
coefficient de saturation est bas à 9% (normale de 20 à 40) :
•  quelle explication peut-on suggérer à l'origine de cette
discordance entre les deux paramètres du bilan martial ?
Réponses cc hypothyroïdie (suite)
6- Peut-on diminuer la posologie de l'amiodarone ? (mais pas l'interrompre
d'autant que la fonction cardiaque altérée limite le choix des anti-arythmiques)
7- Non, car le métabolisme de la simvastatine sera ralentie par l'amiodarone
(inhibiteur enzymatique). La pravastatine serait un meilleur choix.
8- C'est satisfaisant .
9- La L-thyroxine induit la synthèse hépatique de la ferritine qui n'est alors plus
le reflet des stocks martiaux de l’organisme. Par contre : CSS fiable.
Cas clinique thyroïde et grossesse no 1
•  Irène, 28 ans, vous consulte le 23/03/07 car elle souhaite se renseigner
avant d'envisager une première grossesse.
•  En effet, elle a subi en 1997 une thyroïdectomie totale pour une
maladie de BASEDOW . Elle est substituée par LEVOTHYROX 125
mcg et la TSHus récente est à 0.32 mU/l.
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1- Que pensez-vous du taux de TSHus ?
A- Il est correct
B- Il est trop bas pour envisager une grossesse
C- La posologie du LEVOTHYROX doit être diminuée
D- La posologie duLEVOTHYROX doit être augmentée
Cas clinique thyroïde et grossesse no 1 (suite)
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2- Le 23/06/07, la patiente vous consulte parce qu'elle est enceinte de 3
semaines environ.
Que faites-vous concernant le LEVOTHYROX ? (la TSHus est à 3.2 mU/l)
A- Même posologie
B- Majoration de la posologie
C- Diminution de la posologie
3- Un mois plus tard, la TSHus est à 3.7 mU/l. Que faites-vous avec le
LEVOTHYROX ?
A- Même posologie
B- Majoration de la posologie
C- Diminution de la posologie
Cas clinique thyroïde et grossesse no 1 (suite)
•  4- Lequel ou lesquels de ces dosages immunologiques
devront être pratiqués au 1er trimestre ?
A- Anticorps anti-récepteur de la TSH
B- Anticorps anti-thyroperoxydase
C- Anticorps anti-thyroglobuline
D- Aucun de ces dosages
•  5- Le dosage en question revient fortement positif : que
devra rechercher l'échographie foetale ?
Réponses cas clinique thyroïde et grossesse no 1
1A
2B
3B
4A
5 - Des signes d’hyperthyroïdie fœtale :
Tachycardie
Avance de l’âge osseux
Goitre
Cas clinique thyroïde et grossesse numéro 1 (suite)
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6- Du FER est prescrit pour une anémie carentielle. Peut-on craindre une
interaction ?
A- Le fer peut inhiber l'absorption intestinale de la L-thyroxine , donc le
prendre au moins 4 heures après le LEVOTHYROX
B- La L-thyroxine augmente la toxicité cardiaque du fer
C- Le fer potentialise l'action de la L-thyroxine
D- la L-thyroxine diminue la ferritinémie
7- Après l'accouchement, que faire pour la posologie du LEVOTHYROX ?
A- Revenir immédiatement à la posologie avant grossesse
B- Laisser encore la posologie-grossesse pendant trois mois
C- Diminuer progressivement la posologie de la L-thyroxine
Réponses cc thyroïde et grossesse No 1
6A
7A
Cas clinique thyroïde et grossesse numéro 2
•  Claire, 32 ans, a accouché de son premier enfant il y a trois
mois. Elle prend une contraception par TRINORDIOL.
•  Famille: sa mère est traitée pour une thyroïdite de
HASHIMOTO.
•  Devant une fatigue fluctuante, un bilan biologique est
demandé malgré un examen général et une palpation de
l'aire thyroïdienne sans anomalie.
•  La TSHus est inférieure à 0.02 mU/l et la T4 libre est à 22
pg/ml (6.5-20).
•  1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
A- Maladie de BASEDOW
B- Thyroïdite du post-partum
C- Anomalies biologiques consécutives à une dépression du post-partum
D- Thyroïdite sub-aiguë de DE QUERVAIN
• 
2- Lequel ou lesquels de ces éléments peuvent vous aider à faire le diagnostic
différentiel ?
A- Scintigraphie
B- Anticorps anti-thyroperoxydase
C- Anticorps anti-récepteur de la TSH
D- Anticorps anti-thyroglobuline
E- Iodurie des 24 heures
Cas clinique thyroïde et grossesse numéro 2 (suite et fin)
•  3- Deux mois plus tard, la TSHus est remontée spontanément à 32 mU/
l. Un traitement par L-thyroxine est institué :
A- Ce traitement est toujours définitif
B- Une tentative de sevrage peut être faite après 1 à 2 ans de traitement
C- Une récidive est possible lors des grossesses ultérieures
•  4- L'origine de la thyroïdite du post-partum est :
A- Infectieuse
B- Carentielle
C- Toxique
D- Auto-immune (rebond immunitaire)
1- A B
2- A C
3- B C
4- D
•  Céline, 32 ans, est enceinte de 2 mois.
•  Elle n’a pas d’antécédent personnel ni familial de
maladie thyroïdienne
•  Céline présente des nausées et des vomissements
assez rebelles. La palpation cervicale ne note ni
goitre ni nodule.
•  Bilan thyroïdien : T4 libre = 19 pg/ml (6.5-20)
TSHus = 0.04 mU/l
•  1- Quelles propositions sont vraies ?
A- Une hyperthyroïdie gestationnelle transitoire (HGT) est l’hypothèse la plus
probable
B- Une maladie de BASEDOW n’est pas totalement exclue mais moins probable
C- Une hospitalisation d’urgence est nécessaire
D- Une IVG doit se discuter
2- Quel traitement endocrinologique conseillez-vous ?
A- Anti-thyroïdien de synthèse
B- LUGOL
C- Iode radioactif
D- Abstention et bilan thyroïdien un mois après
3- Un mois après, le bilan est normalisé avec une
TSHus à 1.12 mU/l :
A- Il y a un risque de récidive pendant la grossesse
B- Il y a un risque de récidive en post-partum
C- Il y a un risque augmenté de diabète gestationnel
D- Il faut rassurer la patiente et son gynécologue
1 - AB
2 - D
3 - D
Physiopathologie de l’HGT
• 
ESTROGENES
• 
TSHus
•  HCG
?
?
?
?
?
•  VOMISSEMENTS
• 
T4 LIBRE
HCG
ESTROGENES
VOMISSEMENTS
T4 LIBRE
TSHus
Brigitte, 24 ans, a été opérée avec succès d'un microadénome à
prolactine.
Elle va très bien. Elle prend une contraception par
TRINORDIOL depuis l'opération.
Trois mois après l'intervention, elle est réhospitalisée en
CHRU pour bilan systématique et l'attaché en endocrinologie
du service de neurochirurgie vous écrit :
Cher confrère,
Nous avons reçu votre patiente Melle Brigitte X... , 24 ans, pour bilan
systématique trois mois après l'exérèse chirurgicale d'un
microprolactinome.
La prolactine est à 12 mcg/l. La cortisolémie à 8 heures est à 844 nM
(150-600). La T4 libre est à 13 pg/ml (6.5-20). La TSHus est à 4.32 mU/l
(0.3-3.8). La FSH est à 0.2 et la LH à 0.2 U/l. Le 17bêta-estradiol est à
20 pg/ml.
En conclusion, élévation inexpliquée de la cortisolémie. A noter aussi un
freinage gonadotrope (FSH et LH basses).
Bien confraternellement
Cas clinique thyroïde et grossesse numéro 4 (suite et fin)
Parmi les hypothèses suivantes, laquelle ou lesquelles vous paraissent les plus
plausibles :
A- L'endocrinologue qui a écrit cette lettre avait peut-être mal récupéré de la fête qu'il
avait fait la veille.
B- Il n'y a pas de quoi s'inquiéter.
C- La patiente était peut-être enceinte au moment où a été pratiqué le bilan.
D- Il est prudent de rechercher un hypercorticisme et une hyperthyroïdie d'origine
centrale bien qu’il n’y ait aucun signe clinique.
E- Il vaut mieux réhospitaliser rapidement la patiente.
Réponses A et B : L'augmentation de la cortisolémie et
la chute de FSH-LH sont banales
sous pilule estro-progestative. Une grossesse
entraînerait une LH élevée
par réaction croisée avec les HCG et aussi un 17bêtaestradiol élevé.

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