formulaire de changement d`usager - Albi-immo

087/87 87 87
SWDE – BP 515 à 1400 Nivelles
[email protected]
FORMULAIRE DE CHANGEMENT D'USAGER
Lieu de consommation
Installation n° __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
Relevé d'index en date du :
_
2
0
Compteur :
,
m³
Compteur
Compteur ::
,
m³
Usager entrant
Usager sortant
Client n° __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Client n° __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(si déjà client SWDE)
Mme
M
Mme
M
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Date de naissance
Date de naissance
Si société
Si société
Nom d'entreprise
Nom d'entreprise
Forme juridique
Forme juridique
N° de TVA
N° de TVA
Type d'activité
Email
Tél.
Email
GSM
Adresse pour envoi de la facture de clôture :
Tél.
Rue
Adresse de correspondance
N°
Bte
Localité
Lieu occupé à titre de :
Code postal
Rue
Pays
N°
propriétaire
locataire
Propriétaire (si différent des usagers)
GSM
Bte
Code postal
Localité
Pays
Lieu occupé à titre de :
propriétaire
Type de bien :
maison
Client n° __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Type de consommation :
Nom
Email
Prénom
Acomptes souhaités :
Tél.
GSM
appartement
privé
locataire
autre
professionnel
mensuels
mixte
trimestriels
Nombre de personnes dans le ménage
(pour permettre une première estimation de vos acomptes)
Rue
N°
(si différente du lieu de consommation)
Bte
Localité
Code postal
Pays
Langue souhaitée
FR
NL
DE
Je souhaite domicilier mes factures
Signatures :
Usager sortant
Usager entrant
Propriétaire
Les données à caractère personnel qui nous sont communiquées sont traitées exclusivement par la SWDE dans le cadre de la gestion de ses relations avec la clientèle. Vous pouvez avoir gratuitement accès
aux données détenues vous concernant, et faire rectifier d'éventuelles données inexactes ou incomplètes. Il vout suffit d'introduire une demande écrite par courrier à la SWDE, BP 515, 1400 Nivelles, ou par
e–mail à l'adresse [email protected]