PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) Child and Adolescent
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PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) Child and Adolescent
Voie d’accès : Route d’évaluation par la pratique (PER) menant au certificat pour les surspécialistes PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) E : VÉRIFICATION LES PERSONNES DE RÉFÉRENCE Child Formulaire and Adolescent PsychiatryPAR (CAP) (PR) – Pathologie judiciaire Veuillez fournir le nom de personnes qui connaissent votre champ de pratique pour chacune des catégories suivantes. Nous communiquerons avec ces personnes pour obtenir leurs commentaires sur votre pratique. Une autorisation de divulguer des renseignements pour chaque personne de référence doit être jointe au présent formulaire (voir le formulaire F). À l’usage exclusif du Collège royal : Numéro d’identification du Collège royal : Identification du candidat Nom : Prénom : A : Identification de la première personne de référence - collègue non médical Titre/poste : Nom : Coordonnées de la première personne de référence Nom et numéro de la rue Ville Province No de téléphone No de télécopieur Numéro d’appartement Pays Code postal Courriel 1 de 3 Voie d’accès : Route d’évaluation par la pratique (PER) menant au certificat pour les surspécialistes PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) E : VÉRIFICATION LES PERSONNES DE RÉFÉRENCE Child Formulaire and Adolescent PsychiatryPAR (CAP) (PR) – Pathologie judiciaire B : Identification de la deuxième personne de référence - collègue médical Titre/poste : Nom : Coordonnées de la deuxième personne de référence Nom et numéro de la rue Ville Province No de téléphone No de télécopieur Numéro d’appartement Pays Code postal Courriel C : Identification de la troisième personne de référence – avocat Titre/poste : Nom : Coordonnées de la troisième personne de référence Nom et numéro de la rue Ville Province No de téléphone No de télécopieur Numéro d’appartement Pays Code postal Courriel 2 de 3 Voie d’accès : Route d’évaluation par la pratique (PER) menant au certificat pour les surspécialistes PER-sub: Multi-source Feedback (MSF) E : VÉRIFICATION LES PERSONNES DE RÉFÉRENCE Child Formulaire and Adolescent PsychiatryPAR (CAP) (PR) – Pathologie judiciaire D : Identification de la quatrième personne de référence – membre de l’équipe d’enquête sur les décès Titre/poste : Nom : Coordonnées de la quatrième personne de référence Nom et numéro de la rue Ville Province No de téléphone No de télécopieur Numéro d’appartement Pays Code postal Courriel 3 de 3