autorisation parentale

AUTORISATION PARENTALE
Aïkido EBR RAJI Challans
• PRATIQUANT:
NOM :
PRENOM :
SEXE :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
• RENSEIGNEMENTS SANITAIRES:
Sujet à l'asthme :
Allergies :
____________
Conditions à connaître en cas d'accident:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________
• PARENTS :
NOM :
PRENOM :
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
TELEPHONE FIXE :
TELEPHONE PORTABLE :
• AUTORISATION PARENTALE:
Je soussigné(e) ___________________________ représentant légal de l'enfant agissant en
qualité de ______________ autorise mon enfant ______________________________ à
pratiquer l'aïkido au sein de l'association Aikido EBR RAJI Challans et à participer à toutes les
activités organisées par cette Association pour la saison : _________/___________
Je dégage l'association de toute responsabilité d'encadrement en dehors des cours.
J'ai bien noté que la responsabilité du club Aïkido EBR RAJI Challans est engagée à partir du
moment où l'enfant est remis en main propre, au début de cours, à un des responsables. Cette
responsabilité prend fin au moment de la fin du cours. Je prends mes dispositions pour la reprise
en charge de l'enfant en dehors des cours
___________________________ signature
Fait à ______________________ , le ____________