120-02 Pfeffer (French) - Cardiologie actualités

ST. MICHAEL’S HOSPITAL
Cardiologie
UNIVERSITY
OF TORONTO
RAPPORT DE LA DIVISION DE CARDIOLOGIE
S T. M I C H A E L ’ S H O S P I T A L , U N I V E R S I T É D E T O R O N T O
Actualités scientifiques
MC
6 8 E S E S S I O N S C I E N T I F I Q U E D E L’ A H A , D U 1 3 A U 1 7 N O V E M B R E 1 9 9 5 , A N A H E I M , C A L I F O R N I E
Ajustement de la posologie des inhibiteurs de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine dans les cas d’infarctus antérieur aigu :
L’essai HEART (Healing and Early Afterload Reducing Therapy)
P r é s e n t é p a r : M A R C A . P F E F F E R E T C O L L . , B R I G H A M A N D W O M E N ’ S H O S P I TA L , B O S T O N , M A S S A C H U S E T T S
R é d i g é p a r : G o r d o n W. M o e , M . D .
Le remodelage du ventricule gauche (VG) après un infarctus du myocarde
L’essai HEART10 (Healing and Early Afterload Reducing Therapy) met
(IM) est reconnu comme étant la principale cause de mortalité et de
en lumière les mécanismes à la base des effets et de l’innocuité potentielle
morbidité cardio-vasculaires1. Il semble que les inhibiteurs de l’enzyme de
associés à l’administration des inhibiteurs de l’ECA dans les 24 heures
conversion de l’angiotensine (ECA) a atténué le processus de remodelage
suivant un infarctus du myocarde antérieur.
et la dysfonction du VG2 et a été associé à une prolongation de la durée de
Les manifestations cliniques (mort, apparition d’une insuffisance car-
survie lorsque ces agents étaient administrés de 3 à 16 jours après l’IM
diaque, récidive d’IM, angine instable nécessitant un cathétérisme car-
chez des patients sélectionnés atteints de dysfonction du VG (SAVE,
diaque urgent) ont été relativement rares (taux global de 15%) et étaient
TRACE) ou d’insuffisance cardiaque clinique (AIRE) . Cependant, l’ab-
comparables dans les groupes de traitement.
3,4
5
sence d’avantages associés au traitement administré dans les 24 heures
La fréquence de la baisse de la tension artérielle systolique à ≤ 90 mm
après l’infarctus du myocarde sur le plan de la survie, signalée dans l’essai
Hg chez les patients recevant la dose complète (34%) et la dose faible
CONSENSUS II6 a suscité des craintes que l’administration précoce (dans
(28%) était significativement supérieure à celle observée chez les patients
les 24 heures) des inhibiteurs de l’ECA chez les patients âgés et l’appari-
recevant le placebo (16%, p = 0,002) et l’on n’a noté aucune différence
tion d’une hypotension puissent avoir un effet négatif sur la survie. En
entre la dose faible et la dose complète. Aucun lien entre l’hypotension et
revanche, des essais subséquents (GISSI-3, ISIS-4, CCS-1) dans lesquels
les manifestations cardio-vasculaires n’a été signalé.
un très grand nombre de patients non sélectionnés ont été recrutés
Ainsi, les données provenant de l’essai HEART indiquent qu’une
démontrent que le traitement précoce aux inhibiteurs de l’ECA a été
augmentation de la posologie de l’inhibiteur de l’ECA dans les 24 heures
associé à un taux de survie accru7-9.
suivant un infarctus du myocarde antérieur est relativement sûre.
Division de cardiologie
Luigi Casella, M.D.
Robert J. Chisholm, M.D.
Paul Dorian, M.D.
Michael R. Freeman, M.D.
Shaun Goodman, M.D.
Robert J. Howard, M.D.
Anatoly Langer, M.D.
Gordon W. Moe, M.D.
Juan Carlos Monge, M.D. Duncan J. Stewart, M.D. (chef)
David Newman, M.D.
Bradley H. Strauss, M.D.
Trevor I. Robinson, M.D. Kenneth R. Watson, M.D.
St. Michael’s Hospital, 30 Bond St.,
Toronto, Ontario M5B 1W8
Télécopieur : (416) 864-5336
Les opinions exprimées sont exclusivement celles des membres de la division.
Publié grâce à des subventions sans restrictions.
Cet essai ne visait pas à évaluer la survie, mais plutôt à étudier la
Le taux de décès à 90 jours était inférieur à 4 %, bien que l’essai
topographie et le volume du VG. Il a été amorcé en 1993 au moment où
n’était pas conçue pour évaluer les différences dans ces manifestations
les résultats des essais à grande échelle mentionnés précédemment
indésirables entre les groupes.
n’avaient pas encore été publiés. L’objectif initial était de répartir au
La comparaison des 80 patients dont la tension artérielle systolique
hasard 600 patients dans les 24 heures après qu’ils aient subi un infarc-
était ≤ 90 mm Hg à n’importe quel moment de l’essai et quelle que soit
tus du myocarde antérieur (groupe de patients à risque élevé) 1) soit
la dose et des 272 patients chez qui la tension artérielle systolique n’avait
dans un groupe recevant un placebo, c’est-à-dire chez les patients dont
pas baissé n’a révélé aucune différence dans la fréquence des décès
le traitement aux inhibiteurs de l’ECA a été retardé de 14 jours; 2) soit
(2,5 contre 2,2 %) ou des cas d’insuffisance cardiaque globale (1,3 con-
dans un groupe recevant une faible dose de ramipril (0,625 mg q.i.d.);
tre 4,0 %), ce qui semble indiquer que les effets cliniques indésirables
3) soit dans un groupe où la posologie de ramipril est ajustée dans un
n’étaient pas accrus par l’apparition d’une hypotension systolique
délai de 24 heures à une dose complète (1,25 à 10 mg q.i.d.).
≤ 90 mm Hg.
Cependant, en 1994 il est apparu que dans les essais ISIS-4 et GISSI-3,
Les auteurs ont évalué la topographie et le volume du ventricule
50 et 70 % des vies respectivement avaient été sauvées pendant la pre-
gauche par échocardiographie. Chez les patients des trois groupes à
mière semaine, et une méta-analyse subséquente de ces essais à grande
l’étude, on a noté l’apparition d’une hypertrophie ventriculaire progres-
échelle semble indiquer que le traitement offrait un avantage sur le plan
sive. La dimension de la cavité du ventricule gauche a augmenté dans la
de la survie dès les deux premiers jours suivant la randomisation10. Les
même proportion dans les trois groupes de traitement, bien que l’on ait
membres du comité exécutif de l’étude ont estimé qu’il n’était plus
noté une tendance à une augmentation moindre dans les groupes traités
approprié de reporter le traitement de 14 jours et ils ont donc mis fin au
au ramipril. Le volume systolique du ventricule gauche a augmenté dès
recrutement des patients. Ainsi, 352 patients (117 dans le groupe place-
le premier jour et a eu tendance à reprendre sa dimension normale par
bo, 116 dans le groupe ramipril recevant la dose faible et 119 dans le
la suite dans les groupes traités au ramipril, mais non dans celui traité
groupe ramipril recevant la dose complète) ont participé à l’étude.
avec le placebo. Le rétablissement de la fonction systolique normale et la
Les caractéristiques démographiques des trois groupes à l’étude
disparition des anomalies du mouvement des parois sont apparus pen-
étaient relativement comparables et rendaient compte également des
dant les 14 premiers jours, mais de façon plus prononcée chez les
tendances actuelles. Ainsi, 73 % des patients ont reçu un traitement
patients traités au ramipril.
thrombolytique et 15 % ont subi une angioplastie à titre de traitement de
Cependant, les inhibiteurs de l’ECA, que l’on pense être inactifs sur
première intention. L’aspirine et les ß-bloquants ont été utilisés dans
le plan hémodynamique, peuvent abaisser la tension artérielle, même à
91 et 69 % des cas respectivement. Onze pour cent des patients traités
une faible dose. Les inhibiteurs de l’ECA entraînent une hypotension qui
avec le placebo ont présenté une baisse de la tension artérielle systolique
se définit comme une tension artérielle systolique ≤ 90 mm Hg, quelle
≥ 20 mm Hg. Curieusement, chez plus de 20 % des patients ayant reçu
que soit la dose administrée, mais il ne semble pas que cette baisse soit
la dose faible, une dose qui était considérée au moment de la conception
accompagnée d’effets cliniques indésirables, bien que l’on devrait inter-
de l’étude comme inactive sur le plan hémodynamique, la tension
préter ces données avec prudence étant donné que l’étude n’était pas
artérielle systolique a baissé dans la même proportion et la fréquence de
destinée à mesurer les effets indésirables. Enfin, l’administration précoce
cette baisse était comparable à celle observée chez les patients ayant reçu
d’un inhibiteur de l’ECA est associée à une tendance à l’amélioration de
la dose complète. Le troisième jour de l’essai, la tension artérielle des
la fonction du VG.
patients du groupe recevant la dose complète (113/69 mm Hg) était significativement inférieure à celle des patients du groupe placebo (108/64
mm Hg, p = 0,02) et légèrement inférieure à celle du groupe recevant la
dose faible (112/67 mm Hg, p = 0,08).
Cardiologie
Actualités scientifiques
Résumé des essais sur les inhibiteurs de l’ECA administrés après un IM
MÉDICAMENTS
NOMBRE DE
PATIENTS
CRITÈRES DE
SÉLECTION
DÉBUT DE
L’ÉTUDE ET
DURÉE DU SUIVI
Consensus II6
énalapril
6 090
IM
< 1 jour à
6 mois
non significative
(interruption de l’étude)
SAVE3
captopril
2 231
IM, FE < 40 %
3-16 jours à
24-60 mois
➞
19 % (p=0,014)
AIRE5
ramipril
2 006
IM, insuffisance cardiaque globale clinique
3-10 jours à
6-30 mois
➞
27 % (p=0,002)
SMILE12
zofénopril
1 556
IM antérieur, sans
traitement thrombolytique
6-24 heures à
12 mois
➞
18 % (p=0,001)
TRACE4
trandopril
1 749
IM, indice du mouvement
des parois ≤ 1,2
3-7 jours à
24 mois
➞
24 % (p=0,198)
GISSI-37
lisinopril
19 394
IM
moins de 1 jour
à 42 jours
➞
11 % (p=0,03)
ISIS-48
captopril
58 050
IM
moins de 1 jour
à 1 mois
➞
7 % (p=0,02)
CCS-19
captopril
13 634
IM
36 heures à
1 mois
R é f é re n c e s
1.
Pfeffer MA, Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial
infarction. Circulation 1990;81:1161-72.
2.
Pfeffer MA, Lamas GA, Vaughan DE, Parisi AF, Braunwald D. Effect
of captopril on progressive ventricular dilatation after anterior MI.
N Engl J Med 1988;319:80-6.
3.
Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ Jr, Cuddy TE,
Davis BR, Geiman EM, Goldman S, Flaker GC, Klein M, Lamas GA,
Packer M, Rouleau J, Rouleau JL, Rutherford J, Wertheimer JH,
Hawkins CM, au nom des chercheurs de l’essai SAVE. Effect of
captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 1992;
327:669-77.
4.
TRACE Study Group. The TRAndopril cardiac evaluation (TRACE)
study: rationale, design, and baseline characteristics of the screened
population. Am J Cardiol 1995;73:44C-50C.
5.
The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators.
Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute
myocardial infarction with clinical evidence heart failure. Lancet
1993;342:821-28.
6.
PRINCIPAUX RÉSULTATS
SUR LA RÉDUCTION
DE LA MORTALITÉ
Swedberg K, Held P, Kjekshus J, Rasmussen K, Ryden I, Wedel H,
for the CONSENSUS II study group. Effects of early administration
of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. Results of the co-operative New Scandinavian Enalapril
Survival Study II (CONSENSUS II). N Engl J Med 1992;327:678-84.
réduction non
significative
7.
Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto
Miocardico. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl
trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular
function after acute myocardial infarction. Lancet 1994;343:1115-22.
8.
ISIS-4 Collaborative Group. ISIS-4: A randomized factorial trial
assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulfate in 58,050 patients with suspected acute myocardial
infarction. Lancet 1995;345:669-85.
9.
Chinese Cardiac Study Collaborative Group. Oral captopril versus
placebo among 13,634 patients with suspected acute myocardial infarction: interim report from the Chinese Cardiac Study (CCS-1).
Lancet 1995;345:686-7.
10. Pfeffer MA, LaMotte FS, Arnold JM, Rouleau JL, Goldman S,
Greaves S, Klein M, Lamas GA, Lee RT, Lindpainter KC, Meapace
FJ, Rapaport E, Ridker PM, Rutherford JD, Solomon SD, Timis GC,
Warnica JW, Henekens CH. Titration of angiotensin converting
enzyme inhibition in acute anterior infarction: the healing and early
afterload reducing therapy (HEART) study. Circulation 1995;92:119.
11. Zuanetti G, Maggioni AP, Latini R, Franzosi MG, Togoni G, GISSI-3
investigators. The early beneficial effect of treatment with oral
ACE-inhibitors in patients with acute MI. Circulation 1995;92:124.
12. Ambrosioni F., Borghi C. Magnani B for the Survival of Myocardial
Infarction Long-term Evaluation (SMILE) Study Investigators. The
effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopril on
mortality and morbidity after anterior myocardial infarction. N Engl
J Med 1995;332:80-85.
Cardiologie
Actualités scientifiques
Les données provenant de l’essai HEART complètent celles provenant
amorcé dans les 24 heures après une évaluation soigneuse de l’état clini-
des essais à grande échelle tels que GISSI-3 et ISSIS-4. Les données
que du patient et l’examen du bien-fondé d’un traitement concomitant,
composites provenant de ces essais indiquent que le traitement aux
tel que la thrombolyse, l’administration d’aspirine et de ß-bloquants.
inhibiteurs de l’ECA dans les cas d’infarctus du myocarde peut être
État stable
État instable
Unstable
patient
• perturbations
hémodynamiques
Troisième jour
Dysfonction minime
du VG, p. ex., premier
IM incomplet
Dysfonction du VG
• ischémie récurrente
Degré > 2/4 à l’échographie
ou FE < 45% ou insuffisance
cardiaque globale clinique
Degré 2/4 à l’échographie
ou FE ≥ 45%
Envisager un traitement
précoce aux inhibiteurs
de l’ECA
Seulement un léger avantage
(5%) sur le plan de la survie
Deuxième jour
Premières 24 heures
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (ECA) administrés après un IM
Peut ne pas bénéficier
des inhibiteurs de l’ECA
Envisager les inhibiteurs
de l’ECA, en particulier
en cas d’hypertension ou
de contre-indications
aux bêta-bloquants
Envisager les inhibiteurs de
l’ECA après stabilisation ou
revascularisation
Envisager éventuellement un
traitement précoce chez les
patients hypertendus présentant
une ischémie récurrente
© 1996 Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto. Édition : Snell Communication Médicale Inc. avec la collaboration de la Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto.
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