Quoi de neuf sur « Cocaïne-Crack

Quoi de neuf sur
« Cocaïne-Crack »
Dr Dupuy Gaël
Espace Murger, Service de Psychiatrie
Hôpital Fernand Widal, AP-HP
Espace Murger
• Henri Murger (1822-1861)
• Scènes de la vie de Bohème
Espace Murger
Quoi de neuf sur
« Cocaïne-Crack »
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Généralités
Epidémiologie
Clinique (Etude « Psycho-coke »)
Traitements (Etude « STUC »)
Conclusions
Cocaïne
Inhibiteur du DAT : favorise maintien dopamine dans les
synapses
Sniffée (IV, Fumée): effet de 1er passage hépatique 70%, effet
en quelques minutes.
La demi-vie de la cocaïne est d'environ 90 minutes
Crack ou free-base
Cocaïne + bicarbonate de soude ou ammoniaque
IV, fumé: absence d’effet de 1er passage intestinal et
hépatique: effet cérébral en quelques secondes
Cumulative incidence of cocaine use
20
15
10
5
C
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Toward a Global View of Alcohol, Tobacco, Cannabis, and Cocaine Use:
Findings from the WHO World Mental Health Surveys.
Degenhardt et al. 2008. PLoS Medicine 5 (7): e141.
Tendances relatives à la prévalence au cours de la dernière année de la
consommation de cocaïne chez les jeunes adultes (15–34 ans) mesurées
au moyen d’enquêtes en population générale
Rapport annuel 2008 OEDT
En France
Rapport OFDT 2012
L’expérimentation de cocaïne en 2010 :
- 17 ans: 3,0 % (3,3 % garçons contre 2,7% filles)
- 18 à 64 ans: 3,8 %
La consommation au cours de l’année :
- 18-64 ans: 0,9 % (0,6 % en 2005)
En France
Psychoactive substance use during pregnancy: a review.
Lamy S, Thibaut F. 2010. Encephale 36(1):33-8.
(extrapolations…)
•
•
•
•
•
Tabac : 20-30%
Alcool : 15%
Cannabis : 3-10%
Cocaïne : 0,5-3%
Opiacés : 0,1-0,3%
• Polyconsommations +++ : effets
spécifiques … ?
Cocaïne
Clinique d’un psychostimulant
 Accélération
• Psychique
Euphorie, bien être, sensation de toute puissance,
hypervigilance, idées de grandeur, agressivité, labilité de l’humeur, comportement
stéréotypé, anomalies perceptives, illusions auditives, visuelles ou tactiles,
hallucinations avec orientation le plus souvent conservée, idées délirantes
• Physique tachycardie, arythmie, hypertension artérielle, sueurs,
nausées/vomissements, perte de poids, mydriase, agitation psychomotrice, faiblesse
musculaire, douleur thoracique, convulsions
Modalités d’usage
• Usage intermittent sans dépendance: rare
• Schéma le plus fréquent:
– Usage initialement intermittent
– Escalade: augmentation de l’usage de fortes doses
– Pas forcement usage quotidien, plutôt usage de
fortes doses, toutes les 15 min, quelques jours par
mois, jusqu’à épuisement des finances (crackbingeing)
– Usage fréquent d’alcool, de benzodiazépines ou
d’opiacés pour moduler les effets de descente
– Alcool = 1er produit utilisé lors de la consommation
aigue
Modalités d’usage
• 2 modalités particulières:
– Ivresses mixtes : cocaïne + alcool 
cocaéthylène : T1/2 allongée, Toxicité
cardiaque majorée
– Speed-ball: héroïne + cocaïne
Diagnostic
• Dépendance
– Tolérance
– Sevrage à l’arrêt (anxieux, irritable, déprimé,
fatigué) ou reprise de la drogue l’éviter
– Perte de contrôle sur la qté
– Plusieurs tentatives infructueuses d’arrêt
– > 2 h / jour
– Réduction d’autres activités
– Poursuite malgré dommages
Complications
• Psychiques:
Épisodes psychotiques, Abus lors d’épisodes maniaques, Attaque
de panique, troubles anxieux, Épisodes dépressifs à l’arrêt, Troubles du sommeil
• Troubles induits par la cocaïne: Intoxication (+/- perturbations
sensorielles), Sevrage, Confusion liée à l’intoxication, Trouble psychotique avec
idées délirantes, Trouble de l’humeur (début lors intoxication ou sevrage), Trouble
anxieux
• Complications physiques: Décès (overdose, mortalité cardiaques et états
de mal épileptiques), Locales: perforations, ulcères, Infectieuses: voie
d’administration, VIH, VHC, abcès, lymphangites, septicémies, endocardites,
Cardiovasculaires: angor, infarctus, AV cérébraux et rénaux
• Sevrage: Pas de syndrome de sevrage physique?, Descente: agitation,
dépression, anorexie, craving, 2e phase: diminution du craving, fatigue, hypersomnie,
hyperphagie, 3e phase: symptômes d’allure dépressive, réapparition du craving
Les symptômes psychotiques
transitoires
• Sont très fréquents (jusqu’à 80% Smith et al 2009)
• Associés à une importante morbidité
– 61% des passages aux urgences des usagers de
cocaïne (Pavarin et al 2011)
– 1er motif de consultation des usagers de cocaïne dans
les services d’urgence psychiatrique (Dossche et
Rubinstein 1999)
– 2e motif de consultation des usagers de cocaïne aux
urgences générales après les douleurs thoraciques
(Tueth 1993, Brody et al 1990)
Schizophrénie:
Comorbidité
1% de la population
générale Étude CATIE :
36% des patients inclus avaient
consommé de la cocaïne / 5
dernières années (Liebermann
et al 2005)
Addictions:
Usage de cocaïne au
moins une fois dans
la vie: 3%
Et chez nous?
PSYCHOCOKE « étude non interventionnelle »
• Choix de la SAPS-CIP: Scale for the Assessment of
Positive Symptoms – Cocaine Induced Psychosis
• Construit à partir de la SAPS (N. Andreasen 1984)
- items commentaire des actes, hallucinations de
conversation
- items du trouble du cours de la pensée
+ items symptômes physiques avant l’usage
• Sensible au changement ??
Méthodologie
• 2008, objectif 100 patients
• Cocaïne produit principal ou secondaire
• 120 patients consécutifs de l’Espace Murger
(N=56) et de l’association EGO (STEP) (N=64)
• Faisabilité :
–
–
–
–
Pas de refus de participer
4 exclus pour symptômes psychotiques
11 retraits de consentement (trop long)
Analyse sur 105 sujets
Résultats
• Hallucinations : 4 items
• Délires : 8 items
• Troubles du comportement : 4 items
• 86.5% score ≥ 2 à au moins 1 des items
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n
Proportion de sujets ayant un score ≥ 2
pour chaque item
55
58
42 44
32
30
23
28
15
13
65
48
41
25
13
6
Résultats
• Hallucinations
• Délires
• Troubles du comportement
• 0 absent – 5 extrêmement sévère [0-15]
• Score total 6.4 ± 4 points
Résultats
• Analyse univariée
• Seuls 3 facteurs associés à un score total
élevé (HAL + DEL + CPT)
– dépendance à la cocaïne
– usage plus fréquent dans la semaine
précédente
– voie intraveineuse
• Inclus dans une régression linéaire
Score total
au
questionnaire
SAPS-CIP
Dépendance
à la cocaïne
Modalités
d’usage la
semaine
précédente
Usage
intraveineux
Dépendance
Abus
0
Pas plus d’1
jour
2-3 jours
4-5 jours
6-7 jours
Oui
Non
N
Moyenne
Ecarttype
Test
univarié
92
13
3
10
7
5
4
4
3
4
4
3
ANOVA
F(1ddl)=4.6 0.034 0.237
0.009
F(4ddl)=2.7 0.030 0.238
0.009
F(1ddl)=12
<0.001
32
15
45
18
87
5
6
7
9
6
3
4
3
3
3
p
Bêta
p
(régression
linéaire)
0.001 0.319
Résultats des tests d’association du score total SAPS-CIP et de la
dépendance à la cocaïne, fréquence d’usage la semaine précédente, et
administration intraveineuse (analyse univariée et régression linéaire).
Le modèle obtenu à l’issue de la régression linéaire est significatif (R=0.49,
R²=0.24, ANOVA F(3ddl)= 11 ; p=<0.001).
Sensibilité au changement ?
• Méthodologie
52 patients de Murger en suivi prospectif
traitement habituel
16 patients à 3 semaines
SAPS-CIP portant sur la semaine précédente
Résultats
• 16 sujets
• H 9 (53%)
• Score SAPS-CIP
Âge 41 ± 9 ans
Entrée 6 ±4 points [0-12]
3 semaines 3.9 ±4 points [0-12]
Wilcoxon Z = –3.3, p < 0.001
Corrélation Delta SAPS-CIP – Delta dose [0-4]
Spearman ρ = 0.576; p < 0.020
R²= 0.49
Conclusion
• SAPS-CIP
– Symptômes psychotiques transitoires 85.6%
– Sensible au changement
– Relation effet-dose et avec la voie d’administration
Complications principales de l’exposition à la cocaïne
en cours de grossesse: Centre de référence sur les
agents tératogènes (www.lecrat.org)
(majorées par la prise concomitante d’autres substances)
• La cocaïne passe le placenta.
• Toxicité: effet vasoconstricteur très puissant,
diminution flux placentaire, effet anorexigène
• Sur la mère :
- hématome rétroplacentaire x5
- pré-éclampsie et éclampsie
- infarctus du myocarde
- rupture utérine
Complications principales de l’exposition à la cocaïne
en cours de grossesse: Centre de référence sur les
agents tératogènes (www.lecrat.org)
(majorées par la prise concomitante d’autres substances)
• Sur le fœtus et le nouveau-né :
- Retards de croissance in utero x2
- Prématurité x3 (accidents obstétricaux : HRP,
rupture prématurée de membranes)*
- Anomalies rythme cardiaque fœtal
- Syndrome de manque chez le nouveau-né
- Taux de mort subite du nourrisson élevé (15%)
- Malformations : les résultats des études sont très
controversés
La cocaïne passe dans le lait maternel
Nouveaux Traitements dans la
Dépendance à la Cocaïne
Cocaïne
Thérapeutique
• Conception des soins dans la durée : Combinaison
concomitante ou séquentielle de différentes approches
• Différentes modalités: hospitalier/ambulatoire,
individuel/groupe, pharmacologique/psychothérapique
(TCC)
• Réduction des risques, traitement des complications,
accompagnement vers sevrage et abstinence
Traitement pharmacologique de
la Dépendance à la Cocaïne
• Pas de traitement pharmacologique
actuellement validé
• Multiples études en cours
ClinicalTrials.gov
37 studies found for:"cocaine" AND "dependence" AND
"Pharmacological treatment"
-
Provigil (Modafinil)
Topamax (Topiramate)
Ondansetron
Disulfiram
Citalopram
Bupropion
Dextro-amphetamine
(atomoxetine)
- Levodopa/carbidopa
- N-Acetylcysteine
-
Naltrexone
Baclofen
Amantadine
Selegiline
Ritanserin
Carbamazepine
Varenicline
Aripiprazole
Quetiapine
- Gepirone
New treatments for cocaine dependence: a focused review.
Karila L, Gorelick D, Weinstein A, Noble F, Benyamina A, Coscas S, Blecha L, Lowenstein W,
Martinot JL, Reynaud M, Lépine JP.
Int J Neuropsychopharmacol. 2008 May;11(3):425-38.
Criblage systématique  Molécules Prometteuses…
Tout médicaments psychotropes
Confirme l’inefficacité de (Carbamazépine, Valproate,Neuroleptiques classiques,Olanzapine)
•
Mécanismes d’action complexes
et multiples (anti-craving)
 GABA (Topiramate, Baclofen,
Tiagabine, Vigabatrin)
 GLUTAMATE (N-Acetylcysteine)
 Dopaminergique (Disulfiram (inhibition
DBH))
 Sérotonine (Ondansetron (5-HT3
receptor antagonist))
 Opiacés (Naltrexone)
•
Stratégie de substitution (agonist
replacement agents)
 Agonistes Dopaminergiques (Damphetamine, Levodopa, Modafinil)
 Agoniste partiel dopaminergique
(Aripiprazole (effet sérotoninergique))
 IMAO (selegiline)
Efficacy of Psychostimulant Drugs for Cocaine Dependence
(Review)
Castells X, Casas M, Pérez-Mañá C, Roncero C, Vidal X, Capellà D
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 17
Sixteen studies have been included, which have enrolled 1,345 patients.
Seven drugs investigated:
- bupropion,
- dexamphetamine,
- methylphenidate,
- modafinil,
- mazindol,
- methamphetamine
- selegiline,
• did not reduce cocaine use (SMD 0.11, 95%CI: -0.07 to 0.29),
• showed a trend over improving sustained cocaine abstinence (RR 1.41,
95%CI: 0.98 to 2.02, p=0.07)
• did not improve retention in treatment (RR 0.97, 95%CI:0.89 to 1.05).
Discussion
• Une effervescence d’étude
• Pas de stratégie validée
– Groupes inhomogènes?
– Association de Traitements?
– Autres pistes?
Cocaine Vaccine for the Treatment of Cocaine Dependence in
Methadone Maintained Patients: A Randomized Double-Blind
Placebo-Controlled Efficacy Trial
Arch Gen Psychiatry. 2009 October ; 66(10): 1116–1123.
Bridget A. Martell, MD, MA1, Frank M. Orson, MD2, James Poling, PhD3, Ellen Mitchell,
RN3, Roger D. Rossen, MD2, Tracie Gardner, PhD4, and Thomas R. Kosten, MD4
1 Yale University School of Medicine, Department of Medicine, New Haven CT and Veterans
Administration CT Healthcare System, West Haven CT
2 Baylor College of Medicine, Departments of Medicine and Immunology, Houston, TX, and Michael
E. DeBakey VA Medical Center
3 Yale University School of Medicine, Dept. of Psychiatry New Haven CT and Veterans
Administration CT Healthcare System, West Haven CT
4 Baylor College of Medicine, Menninger Department of Psychiatry and Behavioral Sciences and
Michael E. DeBakey VA Medical Center, Houston, TX
5x1 Injection / 2 semaines
Efficacité jugée à 8 semaines (Tx Ig G significatifs)
Can you vaccinate against substance abuse?
Kosten TR, Domingo CB.
Expert Opin Biol Ther. 2013 Apr 18.
Vaccines are being developed against substance abuse and most progress has been
made with anti-cocaine, nicotine and opiate vaccines.
These haptenated vaccines share a common problem in that only about one-third of
those vaccinated get a sufficiently robust antibody titer to enable them to effectively
block drug use.
Pharmacokinetic mechanism of keeping abused drugs in the bloodstream and not
allowing them entry into the brain or other organs, these vaccines have very few side
effects compared to other blockers used in addictions treatment
Reducing the desire for cocaine with subthalamic nucleus deep brain stimulation.
Rouaud T, Lardeux S, Panayotis N, Paleressompoulle D, Cador M, Baunez C
Proc Natl Acad Sci U S A. 2010 Jan 19;107(3):1196-200.
Deep brain stimulation (DBS) is a reversible technique that is currently used for the treatment of
Parkinson disease and may be suitable for the treatment of psychiatric disorders.
In rats, we propose DBS of the subthalamic nucleus (STN) as a possible treatment for
cocaine addiction to be further tested in human studies.
These findings suggest that STN DBS mimics an inactivation of the STN on motivational processes.
To find a treatment that reduces the craving for the drug without diminishing the
motivation for naturally rewarding activities.
Reducing the desire for cocaine with subthalamic nucleus deep brain stimulation.
Rouaud T, Lardeux S, Panayotis N, Paleressompoulle D, Cador M, Baunez C
Proc Natl Acad Sci U S A. 2010 Jan 19;107(3):1196-200
Motivation (efforts pour
récompense)
.
Préférence de place
STUC
« Etude pilote de Stimulation cérébrale profonde chez
des Usagers de Cocaïne présentant une dépendance et
des complications sévères »
Investigateur coordonnateur :
Promoteur :
Dr Luc MALLET
Adresse :
Centre d’Investigations Cliniques (CIC)
Bâtiment ICM, Hôpital PitiéSalpêtrière
47, bd de l’Hôpital
75013 PARIS
Tél:
01 57 27 43 93
Fax:
01 57 27 40 40
E-mail :
[email protected]
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
AP-HP/ DRCD, Hôpital Saint-Louis
1, avenue Claude Vellefaux – 75010 Paris
Référents projet : Moufia DABBECH
Karine GOUDE
Tél:
01 44 84 17 37
Fax:
01 44 84 17 99
E-mail :
[email protected]
[email protected]
Coordination de l’étude :
Unité de Recherche Clinique Pitié Salpêtrière - Charles Foix
47-83 Boulevard de l’Hôpital 75013 PARIS
Attaché de Recherche Clinique :
Ahmed BACHA
Tél : 01 42 16 16 77 - Fax : 01 42 16 16 26
[email protected]
AMBULATOIRE
HEBERGEMENT ET HOSPITALISATIONS SEQUENTIELLES
M-2
Sélection
M0
M1,5
M2
Phase
randomisée en
insu
Chirurgie
M3,5
1ère période
Crossover
(1mois)
2ème période Crossover
(1mois) après un washout de 15 jours
M4,5
AMBULATOIRE APRES
AVIS DU COMITE DE
SECURITE
M1
M6 M7 M8 M9
0
Fin de la phase
randomisée en
insu
Crossover 2x24h
Critères d’éligibilité
X
Note d’information paraphée et Consentement
écrit
X
Cs anesthésique
X
et bilan vasculaire
Imagerie cérébrale
IRM
(<2ans)
Randomisation
X
Cs psychiatrique (Evaluation en insu)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Niveau de consommation
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Epreuve de craving
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Cs neurochirurgicale
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Réglage paramètres de stimulation
X
Cs neurologique
X
Prélèvement urinaire
X
Prélèvement capillaire
X
X
X
X
X
X
Conclusions
• Drogue illicite dont l’usage augmente le
plus en France
• Fréquence et morbidité des symptômes
psychotiques transitoires
• Pas de traitement pharmacologique
• Autres psychostimulants « Cocaïne-like »:
Les Cathinones