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UBS Lausanne, CB 243, Compte 210-490.01 X • CCP 10-21595-0
Succursale AVIA DISTRIBUTION SA
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Autorisation de débiter mon compte bancaire avec possibilité de
LSV-ID: AVI1W
contestation
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Prénom
Rue/No
NPA / Localité
No de compte
Banque et lieu
Date, signature
Laisser libre, à remplir par la banque.
Clearing: No de compte
Par la présente, j’autorise ma banque, sous réserve de révocation, à débiter de mon compte
bancaire les factures émises par AVIA DISTRIBUTION SA. Si mon compte ne présente pas la
couverture suffisante, ma banque, n’a aucune obligation de débit. Ma banque, me fera
parvenir un avis pour chaque débit de mon compte. Le montant débité me sera remboursé si
je renvoie l’avis de débit signé à ma banque, dans les 30 jours.
*Nos clients ayant déjà opté pour le débit direct n’ont pas besoin de se réinscrire.