formulaire de changement d`adresse

FORMULAIRE DE CHANGEMENT D’ADRESSE
Mes coordonnées actuelles : N° de contrats et/ou n° de bulletins de souscriptions :
Mes coordonnées ont changé totalement ou partiellement : je renseigne le formulaire ci‐dessous (ex : même adresse mais nouveau n° de tél, nouvelle adresse email, etc.) : N°………………. et N°………………. et N°………………. et N°……………….
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………………………………………………………….. Date de naissance : ……………………………………………………………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………. Code Postal : ……………………..…… Ville : ………………………………………………………….. Tél. dom. : ……………………………….……… Tél. pro : ……………………………….…………… Tél. portable : ……………………………………………………………………………………………….. Email : ………………………………………………….@……………………………………………………. Nom : ……………………………………………………………………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………………………………………………………. Date de naissance : ………………………………………………………………………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. Code Postal : ………………………… Ville : …………………………………………………………. Tél. dom. : ……………………………….……. Tél. pro : ……………………………….………….. Tél. portable : …………………………………………………………………………………………….. Email : ……………………………………………….@……………………………………………………. Je souhaite être contacté(e) par un conseiller : 1 fois/an 2 fois/an 4 fois/an Je souhaite être rencontré (e) par un conseiller : OUI Conformément aux articles 38 et suivants de la loi n°78‐17 du 6 janvier 1978 modifiée « relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés », vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition concernant les données personnelles que vous nous avez communiquées. Vous pouvez exercer ce droit par lettre à : ARCA PATRIMOINE Service juridique, 14 rue de la Ferme, 92100 Boulogne Billancourt. NOUS CONTACTER Tél. : 01 46 10 22 50 – Fax : 01 46 10 22 51 – Email : [email protected] – www.arcapatrimoine.fr
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