Cristal Action et Certification des coordinations hospitalières de

Cristal Action et Certification des coordinations hospitalières
de prélèvement d’organes et de tissus
Programmes qualité complémentaires à l’intention des
professionnels de Santé
Priorité de santé publique, l’amélioration de l’accès à la greffe d’organes est un des objectifs
majeurs de l’Agence de la biomédecine pour permettre l’attribution des organes la plus
efficiente et la plus équitable, comme le prévoit la loi de bioéthique (1).
L’objectif d’efficacité est nécessairement associé à un objectif de qualité et de sécurité des
organes et des tissus prélevés destinés à la transplantation ainsi que des activités de
prélèvement et de greffe au bénéfice des patients.
1) Politique qualité de l’activité de prélèvement et de la greffe
Pour développer l’activité de prélèvement d’organes et donc de la greffe, il est nécessaire de donner les
moyens et les outils utiles aux professionnels impliqués. Seule une politique axée sur la démarche
d’amélioration continue de la qualité en lien avec la certification des établissements de santé peut permettre
d’atteindre des objectifs ambitieux constitutifs du Plan Greffe 2012-2016 (2) validé par la ministre de la santé
en mars 2012 et intégré au COP 2012-2015 de l’Agence de la biomédecine :
- augmenter le recensement et réduire les disparités régionales ;
- diminuer les taux de refus de prélèvement ;
- atteindre un objectif de 5700 greffes en 2015.
Pour atteindre ces objectifs et garantir l’adéquation entre les objectifs nationaux et ceux des coordinations
hospitalières, l’Agence de la biomédecine a développé deux programmes d’amélioration de la qualité
spécifiques de l’activité de prélèvement : Cristal action et la Certification des coordinations de prélèvement
d’organes et de tissus.
2) Les pré- requis pour leur mise en œuvre
Le développement de ces programmes nécessite une adhésion forte et une volonté affirmée des
professionnels du prélèvement et de la greffe ainsi que des directions hospitalières concernées d’inscrire le
prélèvement d’organes et de tissus dans une démarche d’amélioration continue de la qualité des soins et de
la sécurité des patients, impliquant la mise en œuvre d’actions d’amélioration et leur suivi.
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3) Les étapes de la certification des coordinations hospitalières
Autoévaluation
La certification repose sur une analyse systémique
globale de l’activité de prélèvement au sein d’un
établissement (3). Elle permet d’évaluer la qualité des
soins et la sécurité des patients liés à cette activité
selon les règles de bonne pratique, de sécurité
sanitaire, d’éthique et la réglementation.
Des
étapes
successives
et
incontournables
accompagnent les professionnels dans leur démarche
en vue d’obtenir la certification, label témoignant d’une
organisation sous assurance qualité.
Audit externe
Plan d’amélioration de
la qualité (PAQ)
Avis de la
commission de
certification
Si réserve (s) : Demande de mise en œuvre d’un nouveau
PAQ
ème
Certification
avec ou sans
recommandation
2
avis
de la commission de
certification
Le référentiel d’évaluation (4)
A- Management de la coordination hospitalière
1 - Management stratégique
2 - Management des ressources humaines
B- Fonctions supports de la coordination hospitalière
1 - Locaux et équipements
2 - Approvisionnements
3 - Système d’information
C- Organisation de la communication et de la formation
1 - Activités de formation
2 - Activités de communication
D- Organisation du processus de prélèvement
1 - Le recensement du donneur
2 - Le diagnostic de l’état de mort encéphalique
3 - L’annonce du décès et du projet de prélèvement d’organes et /ou de tissus.
4 - La qualification du donneur et évaluation de la qualité des greffons
5 - L’organisation du prélèvement
6 - La gestion du dossier du donneur
E- Amélioration de la qualité
1 - Mise en place d’une démarche qualité et de gestion des risques
2 - Vigilances sanitaires
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Coordination non
certifiée si réserve
(s) maintenue (s)
4) Les bases de Cristal action :
Outil d’évaluation permanent de l’activité et des pratiques pour les établissements de santé, permettant :
-
une analyse de la prise en charge des donneurs potentiels par l’étude des dossiers patients des
personnes décédées,
-
une enquête sur les connaissances, attitudes et pratiques auprès des professionnels de santé,
-
un traitement des données et un retour d’information sécurisés.
Cristal action : une mise en place programmée et institutionnelle
Adhésion de la Direction générale au projet
Formation de la coordination
Contact des responsables médicaux
Création d’un Comité de pilotage
Validation de la CME
Enquête des décès
Enquête Connaissances Attitudes Pratiques
Retour d’information
Cristal action, conduit par la coordination
hospitalière et un comité de pilotage, doit
concerner tous les acteurs de la chaine du
prélèvement d’organes en faisant partie
intégrante du projet d’établissement.
Suivi des pratiques professionnelles par le recueil en continu d’indicateurs
Les indicateurs permettent d’évaluer l’impact des actions menées par la coordination sur : les pratiques de
recensement, les procédures d’alerte, l’abord des proches pour faire évoluer ses actions de formation et de
communication.
Principaux indicateurs
Décès
Décès de Cause non neurologique
Décès sans signe neurologique de gravité
Contre-indications médicales absolues au don
Donneurs possibles
Dommage cérébral + Glasgow Coma Score <8
Décès sans passage en Mort Encéphalique
Donneurs « possibles » non identifiés- LATA
Donneurs potentiels
ME clinique / Glasgow Coma Score = 3
Oppositions
Problèmes hémodynamiques
Donneurs non identifiés
Donneurs identifiés mais non signalés à la coordination
Donneurs prélevés
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5) La complémentarité des deux programmes
Les deux démarches sont complémentaires et liées, tant au niveau des motivations, de la méthode (évaluer,
analyser, améliorer) que des objectifs à atteindre.
La certification apporte une vision managériale globale sur le pilotage, le système qualité et de gestion des
risques de l’activité de prélèvement d’organes et de tissus. Cristal action s’intègre dans les moyens du
système de contrôle nécessaire à la coordination hospitalière.
AUDIT
Externe
/4ans
Certification des coordinations
Cristal action
AUDIT
Interne
Continu
Indicateurs
Analyse, Communication,
Actions d’amélioration,
Augmentation du prélèvement
L’évaluation des pratiques professionnelles, un cycle à respecter : évaluer, analyser,
mettre en place des mesures correctives et mesurer leur efficacité par le suivi d’indicateurs
Les deux programmes développés par l’Agence sont axés sur cette dynamique.
6) Une démarche qualité en lien avec les formations de l’Agence de la biomédecine
L’Agence propose à l’ensemble des professionnels impliqués dans la chaine du prélèvement des formations
spécifiques et adaptées (réanimateurs, urgentistes, coordination hospitalière). Ces formations peuvent
s’inscrire dans un projet individuel de formation dans le cadre du DPC (Développement Professionnel
Continu).
Conclusion
La certification des coordinations hospitalières permet d’accompagner les établissements dans la mise
sous assurance qualité de l’activité de prélèvement. Elle s’appuie sur un référentiel d’évaluation
spécifique de l’activité prenant en compte, outre les moyens, l’ensemble des missions d’une coordination.
Cristal action permet de mesurer l’efficacité des actions menées et à réaliser. Cette complémentarité
représente l’un des axes clés pour développer le prélèvement d’organes et l’accès à la greffe.
Références
1 Loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique
2 Direction Générale de la santé. Agence de la biomédecine. Plan Greffe 2012- 2016 (23 mars 2012)
3 Agence de la biomédecine. Guide de préparation à la certification des coordinations hospitalières de prélèvement
d’organes et de tissus. Avril 2010
4 Agence de la biomédecine. Référentiel d’autoévaluation des coordinations hospitalières de prélèvement d’organes et
de tissus. Avril 2010
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