patient service prescripteur diagnostic clinique

LABO-GTS-DS-027
VERSION 006
Bon de demande d'examen pour analyse moléculaire et cytogénétique tumorale
PATIENT
SERVICE PRESCRIPTEUR
NOM :…………………………..
née:……………….
PRENOM :……………………..
Date de naissance : …./…./…… Sexe:
M□
F□
N°EXAMENT ANATOMOPATHOLOGIQUE :………………………….
Identification du service : …………………………………..
Date de la demande : …./…./……
Pathologiste référent :…………………………………………
Clinicien prescripteur :…………………………………………
DIAGNOSTIC CLINIQUE/INDICATION:
PRELEVEMENT (Joindre une copie du compte rendu anatomopathologique)
Type de prélèvement: pièce opératoire □ biopsie □ cytologie □ autre (à préciser) □ Organe:………….. Tumeur primaire □ Métastase □
Date de prélèvement : ……./……./…......
Prélèvement FRAIS en RPMI □
Bloc paraffine □
Coupes (ou copeaux) tissulaires formol/paraffine □
Lames blanches coupes paraffine/formol □
Fragment congelé □
Lames d'apposition □
ADN □
(Quantité:
µL, Concentration:
ng/µl)
Autres (préciser):.............................
Fixateur : formol □ autres □
Pourcentage de cellules tumorales de la zone sélectionnée: ..................%
DEMANDE A VISEE D'AIDE DIAGNOSTIC/PRONOSTIC
SUSPICION DE SARCOMES/TUMEURS CONJONCTIVES
HMGA2 COL1A1- DDIT3
FUS EWSR1 FOXO1
SS18
PLAG1
□
PDGFB □
□
□
□
(FKHR) □ (SYT )□
□
MDM2
□
FISH
ETV6
□
TFE3 ALK AUTRES□
□
□
□
CGH-array
RT-PCR (gènes de fusion) DDIT3-FUS □ SS18-SSX □ FOXO1-PAX □
BIOLOGIE
c-KIT (GIST) BRAF (GIST) PDGFRA (GIST) CTNNB1 (ßcaténine)
MOLECULAIRE
□
□
□
□
(recherche de mutations)
CARYOTYPE
□
TUMEURS CEREBRALES
MYC □
FISH
CGH-array
MET □
□
BIOLOGIE MOLECULAIRE
BRAF □
(recherche de mutations)
CTNNB1
(ßcaténine) □
FISH
TFE3 □
CGH-array
BIOLOGIE MOLECULAIRE
BRAF □
(recherche de mutations)
TFEB □
TUMEURS DU REIN
ALK □
VHL □ NONO □
□
MET □
AUTRES TYPES DE TUMEURS (préciser le type:…………………………………….)
□ (préciser le gène:……………………………)
□
FISH
CGH-array
BIOLOGIE MOLECULAIRE
(recherche de mutations)
□ (préciser le gène:……………………………)
DEMANDE DE GENOTYPAGE A VISEE THERANOSTIQUE (recherche de mutations)
TUMEURS BRONCHIQUES NON A PETITES CELLULES
ALK/ROS1 □
FISH
BIOLOGIE MOLECULAIRE
EGFR □ EGFR T790 □ KRAS □ HER2 □ BRAF □
CANCER COLORECTAL (présence d'un contingent colloïde□)
BIOLOGIE MOLECULAIRE
KRAS □ NRAS □
BRAF □
MELANOMES
C-KIT (mélanome de Dubreuil, acrolentigineux ou des muqueuses) □
BIOLOGIE MOLECULAIRE
BRAF □ NRAS □
FISH
ALK □
ROS1 □
MET □
BIOLOGIE MOLECULAIRE
ALK □
MET □
BRAF □
AUTRES TYPES DE TUMEURS (protocole AcSé Crizotinib et Vémurafenib)*:
*Pour le programme AcSé, merci de remplir également le formulaire de
demande spécifique
SUSPICION DE SYNDROME DE LYNCH : Recherche d'Instabilité des séquences microsatellites MSI □
:
perte d'expression des protéines MMR □
antécédents
personnels et familiaux □
PATIENT <60 ans □
PATIENT >60 ans □
autres (à préciser car seules les indications ci-dessus font partie des
recommandations de l'INCa) □
ème
LABORATOIRE GENETIQUE DES TUMEURS SOLIDES CHU DE NICE-FACULTE DE MEDECINE (5
Date d’application : 28/04/2016
étage) 28, AV DE VALOMBROSE 06107 NICE CEDEX 02 TEL : 04 93 37 70 12- FAX : 04 93 37 70 07
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