formulaire fiche d`enregistrement

Maison de l’UPA
555, boulevard Roland-Therrien, bureau 525
Longueuil (Québec) J4H 4G5
Tél. : 450 679-7021 - Sans frais : 1 855-679-7021
Télécopieur : 450 679-3687
Internet : fpaq.ca
FORMULAIRE
FICHE D’ENREGISTREMENT

Formulaire
Fiche d’enregistrement 2015-2016 ............................ 2 pages
Fédération des producteurs acéricoles du Québec
555, boulevard Roland-Therrien, bureau 525
Longueuil (Québec) J4H 4G5
Téléphone : 450 679-7021
Sans frais : 1 855 679 7021
Télécopieur : 450 679-0139
Courriel : [email protected]
Fiche d’enregistrement 2015-2016
…..
Raison sociale
Adresse
Ville QC CodePostal
o
N FPAQ
Date
o
N UPA
o
N MAPAQ (NIM)
ATTENTION : ce formulaire doit OBLIGATOIREMENT être rempli et retourné à la FPAQ au plus tard le 31 décembre 2015
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(check)
SECTION 1
ADRESSE DE VOTRE DOSSIER. VEUILLEZ NOUS INDIQUER TOUT CHANGEMENT EN DESSOUS DE L’INFORMATION À CORRIGER.
Nom du propriétaire
(raison sociale)
ADRESSE
MUNICIPALITÉ
PROVINCE
Téléphone à la maison
Téléphone au travail
Télécopieur
Cellulaire
Téléphone à l’érablière
Téléphone pour retour des barils vides
CODE POSTAL
Adresse de correspondance
Adresse de l’érablière
Adresse de retour des barils vides
Courriel
J’accepte de recevoir par courriel des communications de la part de la FPAQ (cochez)
Nom de la municipalité où est située votre cabane principale (lieu de bouillage)
_______________________________________________
Si vous ne produisez pas en 2016 parce que vous louez entièrement votre érablière
ou parce que vous vendez toute votre eau d’érable
(cochez)
Je ne produirai pas de sirop en 2016
(cochez)
Corriger le lieu s’il n’est pas exact
Raison : ______________________________________________
SECTION 2
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PROPRIÉTAIRES DE L’ENTREPRISE.
 A) Veuillez, svp, valider ou corriger les renseignements ci-dessous et vous assurer qu’ils sont à jour avec le Registraire des entreprises du
Québec
 B) ATTENTION : Si vous avez apporté des changements à votre situation juridique ou au niveau des membres, associés ou actionnaires,
veuillez joindre une copie de votre «Certificat de constitution» et/ou «Contrat de société» (actions votantes et/ou autre document
pertinent) afin de justifier tout changement dans la liste de votre partenariat.
Type d’entreprise
(Producteur individuel, personne morale (inc.), société de personnes, coopérative)
Prénom et nom de famille ou
Raison sociale si autre que individu
Adresse
Code postal
№ téléphone
Date de
% de participation
naissance ou
financière
constitution
Voir note B)
SECTION 3
CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE ÉRABLIÈRE ET DE VOTRE ÉQUIPEMENT. VEUILLEZ CORRIGER SI L’INFORMATION N’EST PAS EXACTE.
Type d’évaporateur
utilisé
Osmose inversée?

Aux
granules

Électrique
Injecteur d’air?
Utilisation de terre diatomée pour filtration
(poudre à filtrer)?

Type de filtre à sirop utilisé




Au bois
Oui
Oui
Oui
Filtre-presse à plaques





À l’huile

Non
Si oui, niveau de concentration : ___________ Brix
Bois et huile

Autre : _________________
Non
Non
Filtre-presse
ronde

Filtre de type « couloir »
ou « tuque »
Pourcentage (%) d’érables rouges (ou plaines) dans l’érablière ______________________ %
SECTION 4
CERTIFICATION BIOLOGIQUE (IMPORTANT : POUR LES PRODUCTEURS BIOLOGIQUES SEULEMENT)
2015

2016
Nom de la société de certification
En 2016, je serai

Certifié biologique

En pré-certification pour 2017

Aucun changement en
2016
Non certifié 2016
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SECTION 5
VENTE DE PRODUITS D’ÉRABLE EN 2015 (DU 28 FÉVRIER 2015 AU 27 FÉVRIER 2016)
VRAC
Vente de sirop d’érable en barils du 28 février 2015 à aujourd’hui (barils inspectés, classés
_________________________ lb
et mis en marché par l’Agence de vente)
INTERMÉDIAIRES
Vente de sirop d’érable et/ou de produits d’érable transformés (beurre d’érable, tire,
bonbons, sucre d’érable, etc.) commercialisées en petits contenants (5 kg ou 5 litres et
moins) au détail par intermédiaires (épiceries, dépanneurs, restaurants, boutiques, cabanes à
Veuillez remplir le « Registre
des ventes au détail par
intermédiaire » ci-joint
_________________________ lb
sucre commerciales, détaillants, grossistes, etc.)
VENTES À LA FERME (non comptabilisées au contingent)
Vente de sirop d’érable ou de produits d’érable en petits contenants (5 kg ou 5 litres et
moins) directement aux consommateurs et/ou pour consommation personnelle
_________________________ lb
(ventes au détail en petites quantités sans passer par un intermédiaire)
INVENTAIRE
Volume de sirop d’érable conservé à la ferme en date d’aujourd’hui en petits ou en
grands contenants (tout sirop destiné pour le vrac doit être livré avant le 27 février 2016 à
_________________________ lb
l’Agence de vente)
EAU D’ÉRABLE
Vente d’eau d’érable à l’Agence de vente (FPAQ) destinée à la recherche ou pour
embouteillage sans transformation (en litres ou en gallons et/ou en équivalent livres de sirop)
___________________ Litres eau
_________________ Gallons eau
_________________ Livres sirop
___________________ Litres eau
INNOVATION
Production d’eau d’érable pour transformation en sous-produits autres qu’en sirop
d’érable et/ou en produit d’érable transformé (en litres ou en gallons d’eau et/ou en
_________________ Gallons eau
_________________ Livres sirop
équivalent livres de sirop)
Contingent d’innovation
_______________________________________________________________________ _____________________________
AUTRES TYPES VENTES
_________________ lb
Prévoyez-vous des ventes au détail avec intermédiaire d’ici le 27 février 2016?


Oui
Non
SECTION 6
LIEU DE PRODUCTION : INFORMATIONS SUR LES ENTAILLES DE VOTRE ENTREPRISE ACÉRICOLE
Nombre d’entailles*
EXPLOITÉES en 2015
Nombre d’entailles*
EXPLOITÉES en 2016

Aucun changement
en 2016
Sur VOS LOTS PRIVÉS
Sur des LOTS PRIVÉS EN LOCATION
Sur des TERRES PUBLIQUES
*Les entailles déclarées dans ce tableau doivent inclure les entailles exploitées avec ou sans contingent.
Année 2015
Année 2016

Aucun changement
en 2016
Nombre d’entailles EXPLOITÉES À LA CHAUDIÈRE
Nombre d’entailles EXPLOITÉES SANS CONTINGENT
Nombre d’entailles NON EXPLOITEES mais installées
Nombre d’entailles NON INSTALLÉES (potentiel futur)
SECTION 7
UTILISATION DU HORS CONTINGENT EN INVENTAIRE À L’AGENCE DE VENTE POUR COMPLÉTER LE CONTINGENT DE L’ANNÉE EN COURS
Conformément à l’article 7.0.1 du Règlement sur l’agence de vente des producteurs acéricoles, je demande à la FPAQ d’utiliser ma production hors contingent
impayée en inventaire afin de compléter ma portion de contingent 2015 que je n’ai pu produire, et ce, jusqu’à concurrence de 20 % de celui-ci.
Oui je veux transférer ma production hors contingent (max 20 %) (cochez) 
Non, je ne veux pas transférer ma production hors contingent
(cochez) 
SECTION 8
SIGNATURE EN LIEN AVEC L’UTILISATION D’UN ANTI-MOUSSE NE CONTENANT PAS DE SUBSTANCES ALLERGÈNES OU DE SOURCE ANIMALE
Je déclare solennellement que je n’utiliserai aucun adjuvant à la production (ex. : anti-moussant) de source animale ou susceptible de contenir des substances
allergènes comme par exemple des produits laitiers, des œufs, graisse animale etc. Pour une liste complète voir le document ci-joint « Les allergies
alimentaires c’est sérieux ! »
X
_______________________________ (signature du producteur) Date_________________________________________
SECTION 9 SIGNATURE DU FORMULAIRE
Je déclare solennellement que toute l’information inscrite à ce formulaire est véridique et dresse le portrait complet de ma production pour l’année de
commercialisation 2016. De plus, je reconnais avoir produit et mis en marché l’intégralité du produit visé par le Plan conjoint des producteurs acéricoles du
Québec conformément à la réglementation en vigueur dont la Convention de mise en marché et le Règlement sur le contingentement.
X
_______________________________ (signature du producteur) Date_________________________________________
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