lambesc sporting club volley-ball - Lambesc Volleyball Sporting club

LAMBESC SPORTING CLUB VOLLEY-BALL
INSCRIPTION Saison 2013-2014
COORDONNEES
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M – F (rayer la mention inutile)
Nom du représentant légal (pour les moins de 18 ans) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PIECES A FOURNIR
 Carte d’identité (scannée, à envoyer à [email protected])
 Certificat médical d’aptitude à la pratique du volley-ball en compétition
 Règlement en espèces ou par chèque (facilité de paiement sur demande)
Les photos pour les licences seront faites par le club.
TARIFS (licence comprise)
Jeunes (- de 18 ans) (tarif réduit à partir du 2ème enfant) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100,00 €
Loisir (+ de 18 ans) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130,00 €
Couple loisir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230,00 €
Famille (1 parent + 1 jeune) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200,00 €
Adulte au ticket (réintégrable dans une cotisation classique) : . . . . . . . . . . . . . . . . 50,00 €
Seniors compétition : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150,00 €
RESERVE A L’ADMINISTRATION
 Règlement espèces : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Règlement chèque : Date : . . . . . . . . . . . . . . . . Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Banque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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LAMBESC SPORTING CLUB VOLLEY BALL
Nathalie Amiot (secrétaire) 04 42 57 15 05 – 06 86 58 49 88 – [email protected]
Alain Aria (président) 06 62 32 72 49 – Daniel Allard (trésorier) 06 09 84 82 89