Cours de section ski janvier 2017 formulaire inscription

Cours de section: Ski de randonnée 2017
Formulaire d'inscription
Nom
Prénom
Mail
Tél. portable
Régime alimentaire particulier
Véhicule
OUI
Nombre de place
(y compris le conducteur)
* Champs obligatoires pour les participants non membres du GAG
Adresse*
N° postal*
Localité*
Pays*
Date de naissance*
JJ
MM
AAAA
Niveau
Découverte
Membre du GAG
OUI
Révision
NON
Inscription: Jusqu'au 23.12.2016, formulaire à retourner scanné à [email protected], au stamm
ou par courrier à Michel Grivet.
Paiement:
Michel Grivet
9 ch. du Fief de Chapitre
1213 Petit-Lancy
UBS / aéroport / 1215 Genève IBAN: CH36 0024 0240 6233 84M1 D avec la mention "Cours de base ski 2017"
Conditions de participation
Les inscriptions sont prises en compte à la réception du paiement.
Les participants doivent être personnellement assurés contre les accidents non-professionnels.
En cas de désistement tardif d'un participant (moins de dix jours avant un module), le remboursement ne sera effectué que
sur présentation d'un certificat médical et si un participant de remplacement est trouvé.
Les participants sont tenus de se plier aux instructions des chefs de classe.
Choix du cours*
Résumé du programme
Lundi
Module 1
Module 2
Ven.-Dim.
Module 3
Samedi
Lieu et Date:
* Marquer d'une croix les modules choisis.
09.01 19:30 Salle des Charmettes
20-22.01
28.01
Info sur le mat/DVA
Prix
GAG
----
Jeunes
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Non GAG
----
La Fouly
W.E. découv./révision
220.-
110.-
320.-
Selon conditions.
Course d'application
40.-
20.-
40.-
Signature:
Choix