Fiche d`inscription au GAG - A la une du site

Fiche d’inscription au GAG
2013-14
Photo
NOM : …………………………………………
Prénom : ……………………………………….
Sexe : ……. Nationalité : ………………. N° de licence (si existant) …………….
Date de naissance …………………… Lieu de naissance ………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone……………………………….. Mobile ………………………………….
E Mail………………………………………………………………………………………….
(des parents pour les mineurs)
Par souci d’économie et d’écologie les informations seront envoyées par mail et disponibles sur
le site du club : http://gag.09.free.fr
Souhaitez vous ne pas apparaitre
membres du GAG ?
: 
( Nom, tel, mail) sur le listing mis à la disposition des
Quelles sont les activités que vous souhaiteriez voir développer au sein du club ?
Mur 
Sortie falaise

Sortie Alpinisme

Compétition 
Canyon

Activités hivernales

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………
Autorise mon enfant à pratiquer l’escalade au sein du club. J’autorise les responsables du GAG à
transporter mon enfant dans leurs véhicules personnels pour les sorties organisées par le club.
J’autorise les responsables du GAG à prendre toutes les initiatives nécessaires en cas d’accident.
Groupe sanguin de l’enfant ……………… Allergies…………………………………………………………
Téléphone de la personne à prévenir en cas d’accident ………………………………
COTISATION
Jeunes 8-13ans : Licence + assurance : « base » 140 € , base + 143€ , base ++ 150 € 
Jeunes 14-18ans : Licence + assurance : « base » 110 € , base + 113€ , base ++ 120 € 
Adultes : Licence + assurance : « base » 90 € ,
base + 93 € ,
base ++ 100 € 
Licence famille pour la 2eme personne 70 € base , 73 € base + , 80 € base ++ 
pour la 3eme personne 50 € base , 53 € base + , 60 € base ++ 
Option ski de piste : supplément 5 €
Abonnement à Direct Cimes : supplément 8 €
Moyen de paiement ……………..
Oui 
Oui 
TOTAL
Non
Non
……………………


PIECES A FOURNIR
Fiche d’inscription au GAG + une photo d’identité + bulletin N° 1 de la fiche d’assurance +
cotisation + un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’escalade. Préciser
« escalade en compétition » pour les personnes intéressées.
Matériel en prêt : chèque de caution total :
€
Baudrier 40€ 
Chaussons 40€ 
mousqueton et reverso 20€

Je déclare avoir pris connaissance du contenu des garanties d’assurance
Date et signature ( pour les mineurs, du représentant légal)