APPLICATION FOR REGISTRATION

438 avenue University, bureau 1900
Toronto ON M5G 2K8
Téléphone : 416 961-8558
Sans frais : 1 888 961-8558
Télécopieur : 416 961-8772
[email protected]
ordre-ece.ca
Demande d’inscription no 1
pour les personnes qui ont terminé un programme d’un collège d’arts
appliqués et de technologie de l’Ontario et d’un programme d’études
postsecondaires approuvé
Avant de remplir le présent formulaire, veuillez lire le guide pour remplir la demande d’inscription.
Instructions :
• Écrivez tous les renseignements lisiblement en lettres moulées. Vous pouvez télécharger la demande d’inscription et
le Guide pour remplir la demande d’inscription à partir du site Web ordre-epe.ca , et les imprimer.
• Remplissez toutes les sections de la demande d’inscription. Si votre demande est incomplète, son traitement prendra
plus de temps.
• Sachez que les documents originaux présentés avec la demande ne seront pas retournés.
• Si le nom figurant dans vos documents est différent de votre nom actuel, vous devez fournir une preuve de
changement de nom.
• L’Ordre n’accepte pas les demandes d’inscription envoyées par télécopieur ou courriel.
• Envoyez par la poste l’original de la demande d’inscription, dûment remplie, signée et datée, accompagnée des
documents justificatifs requis, des frais de dossier et des droits d’inscription à l’adresse suivante :
Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance
438, avenue University, bureau 1900
Toronto ON M5G 2K8
Exigences académiques pour adhérer à la profession :
Pour devenir membre de l’Ordre, vous devez satisfaire aux exigences d’adhésion établies par l’Ordre. Veuillez cocher la ou
les case(s) qui s’appliquent à vous.

Je suis un(e) proposant(e) au dernier semestre d’un programme en éducation de la petite enfance offert par un collège d’arts
appliqués et de technologie de l’Ontario ou d’un programme d’éducation de la petite enfance dispensé en Ontario ou au
Canada (à l’extérieur de l’Ontario) et figurant dans la liste des programmes d’études postsecondaires approuvés (Voir la liste
des collèges d’arts appliqués et de technologie de l’Ontario à la page 5 du Guide pour remplir la demande d’inscription disponible
à ordre-epe.ca). Veuillez remplir la Section 2a).
Je possède un diplôme en éducation de la petite enfance décerné par un collège d’arts appliqués et de technologie de l’Ontario.
 (Voir la liste des collèges d’arts appliqués et de technologie de l’Ontario à la page 5 du Guide pour remplir la demande
d’inscription disponible à ordre-epe.ca). Veuillez remplir la Section 2a).
J’ai obtenu un diplôme ou un grade d’un programme dispensé en Ontario figurant dans la liste des programmes d’études
 postsecondaires approuvés. (Voir la liste des programmes d’études postsecondaires approuvés à la page 5 du Guide pour remplir
la demande d’inscription disponible à ordre-epe.ca ). Veuillez remplir la Section 2b).
J’ai obtenu un diplôme ou un grade d’un programme dispensé au Canada (à l’extérieur de l’Ontario) qui figure dans la liste des
 programmes d’études postsecondaires approuvés. (Voir la liste des programmes d’études postsecondaires approuvés, pages 6 à
8 du Guide pour remplir la demande d’inscription disponible à ordre-epe.ca ). Veuillez remplir la Section 2b).
Si aucune des catégories ci-dessus ne s’applique à vous, ne remplissez pas cette demande d’inscription. Consultez le
Guide pour remplir la demande d’inscription pour l’évaluation individuelle ou communiquez avec l’Ordre à
[email protected] pour obtenir plus de renseignements sur le processus d’inscription.
Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance – Demande d’inscription pour les programmes d’études approuvés 2015
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Section 1 - Renseignements personnels
Remarque : Si le nom figurant dans vos documents est différent de votre nom actuel, vous devez fournir une preuve de changement de
nom. Si vous avez changé de nom lors de votre mariage, veuillez fournir une photocopie de votre certificat de mariage. Si vous avez
légalement changé votre nom, vous devez envoyer une photocopie de votre certificat de changement de nom ou de l’ordonnance d’un
tribunal établissant votre changement de nom. Veuillez noter que votre ancien nom et votre nouveau nom doivent tous deux être indiqués
dans l’ordonnance du tribunal.
Renseignements personnels
Nom de famille
Prénom
Autre(s) prénom(s)
Prénom que vous utilisez (sous lequel on vous connaît)
Noms précédents (s’il y a lieu) :
Nom de famille à la naissance (si différent du nom ci-dessus)
Prénom à la naissance (si différent du prénom ci-dessus)
Ancien nom de famille (s’il a changé)
Ancien prénom (s’il a changé)
Sexe
 Femme
 Homme
Date de naissance
(jour/mois/année)
jj
mm
_______
aaaa
_______
______
o
Adresse à la maison
N d’appartement/ de C.P. /de R.R.
Ville
Province
o
N de téléphone à la maison (donnez l’indicatif régional)
Code postal
o
N de cellulaire (donnez l’indicatif régional)
Adresse courriel individuelle (veuillez fournir un courriel individuel pour recevoir les communications de l’Ordre) :
Renseignements sur l’emploi
Situation d’emploi :
 Sans emploi présentement
 Emploi occasionnel
 Emploi à temps plein
Nom de votre lieu de travail
 À la retraite
 Emploi à temps partiel
 Autre (précisez) :
____________________________________
o
Adresse au travail
N d’appartement/de C.P. /de R.R.
Ville
Province
o
N de téléphone au travail (donnez l’indicatif régional)
Code postal
o
N de télécopieur au travail (donnez l’indicatif régional)
Communications provenant de l’Ordre
Adresse postale préférée pour recevoir les communications de l’Ordre :
 Adresse à la maison
 Adresse au travail
Langue de préférence pour recevoir les communications de l’Ordre :
 Français
 Anglais
Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance – Demande d’inscription pour les programmes d’études approuvés 2015
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Section 2
- Dossier académique
À compter du 14 février 2011, l’Ordre a mis en œuvre les pratiques d’inscription suivantes :
i. Toute proposante ou tout proposant qui doit satisfaire aux exigences énoncées dans le Règlement sur l’inscription doit fournir à
l’Ordre un relevé de notes officiel délivré par l’établissement d’enseignement où elle ou il a obtenu ses attestations d’études, et ce
relevé de notes doit porter le sceau de l’établissement d’enseignement et la signature du registraire ou d’un représentant officiel
équivalent.
ii. Le relevé de notes décrit en (i) doit être envoyé directement par la poste à l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de la
petite enfance par l’établissement d’enseignement.
Pour satisfaire aux exigences académiques de l’inscription à l’Ordre, vous devez fournir la preuve que vous possédez l’un des
documents suivants :
• un diplôme en éducation de la petite enfance décerné par un collège d’arts appliqués et de technologie de l’Ontario
• un programme d’éducation de la petite enfance dispensé en Ontario et figurant dans la liste des programmes d’études
postsecondaires approuvés
• un programme d’éducation de la petite enfance dispensé au Canada (à l’extérieur de l’Ontario) et figurant dans la liste des
programmes d’études postsecondaires approuvés.
Pour consulter la liste des programmes d’études postsecondaires approuvés, reportez-vous aux pages 5 à 8 du Guide pour remplir la
demande d’inscription.
a) Êtes-vous titulaire d’un diplôme en éducation de la petite enfance décerné par un collège d’arts appliqués et de technologie
de l’Ontario?
 Oui  Non
OU
Êtes-vous un(e) étudiant(e) au dernier semestre d’un programme en éducation de la petite enfance offert par un collège
d’arts appliqués et de technologie de l’Ontario?
 Oui  Non
Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants. De plus, vous devez fournir un relevé de notes officiel délivré par l’établissement
d’enseignement où vous avez obtenu vos attestations d’études, et ce relevé de notes doit porter le sceau de l’établissement
d’enseignement et la signature du registraire ou d’un représentant officiel équivalent.
Remarque : Le relevé de notes doit indiquer que vous avez terminé le programme et il doit être envoyé à l’Ordre directement par
l’établissement d’enseignement.
Nom et adresse de l’établissement d’enseignement (précisez la ville)
Année de l’obtention du diplôme
b)
Nom du programme pour lequel le diplôme vous a été décerné
Avez-vous terminé avec succès un programme d’éducation de la petite enfance dispensé au Canada qui figure dans la liste
des programmes d’études postsecondaires approuvés? (voir les pages 6 à 8 du Guide pour remplir la demande d’inscription)
 Oui  Non
i. En Ontario?
ii. À l’extérieur de l’Ontario?
 Oui
 Oui
 Non
 Non
OU
Êtes-vous un(e) étudiant(e) au dernier semestre d’un programme en éducation de la petite enfance offert par un collège
d’arts appliqués et de technologie de l’Ontario?
 Oui  Non
i. En Ontario?
ii. À l’extérieur de l’Ontario?
 Oui
 Oui
 Non
 Non
Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants. De plus, vous devez fournir un relevé de notes officiel délivré par l’établissement
d’enseignement où vous avez obtenu vos attestations d’études, et ce relevé de notes doit porter le sceau de l’établissement
d’enseignement et la signature du registraire ou d’un représentant officiel équivalent.
Remarque : Le relevé de notes doit indiquer que vous avez terminé le programme et il doit être envoyé à l’Ordre directement par
l’établissement d’enseignement. Pour les proposants de l’Université de Guelph, le relevé de notes doit être fourni comme preuve de la
majeure dans le volet Enfance du programme Enfance, jeunesse et famille. Il faut fournir une lettre du bureau du registraire comme
preuve de la majeure dans le volet Enfance du programme Enfance, jeunesse et famille.
Nom et adresse de l’établissement d’enseignement (précisez la ville et la province)
Année de l’obtention du diplôme
ou du grade
Nom du programme pour lequel le diplôme ou le grade vous a été décerné (indiquez la majeure)
Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance – Demande d’inscription pour les programmes d’études approuvés 2015
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Section 3
- Compétences linguistiques
Vous devez maîtriser raisonnablement bien le français ou l’anglais. Cochez au moins un des énoncés suivants :
a)
 Mon cours d’éducation de la petite enfance s’est donné en français.
b)
 Mon cours d’éducation de la petite enfance s’est donné en anglais.
Section 4
- Statut de citoyen(ne) ou d’immigrant(e)
Vous devez avoir la citoyenneté canadienne, être résident(e) permanent(e) du Canada ou être autorisé(e) en vertu de la Loi sur
l’immigration et la protection des réfugiés (Canada) à occuper un emploi dans le domaine de l’éducation de la petite enfance.
Veuillez cocher la case ci-dessous, si ça s’applique à vous et vous devez joindre la preuve de votre citoyenneté canadienne.
a)  Je suis citoyen(ne) canadien(ne).
Vous devez joindre une photocopie du recto et du verso de l’un des documents suivants : certificat de naissance canadien, passeport
canadien valide, certificat de citoyenneté, carte de citoyenneté.
b)  Je suis résident(e) permanent(e) du Canada.
Vous devez joindre une photocopie du recto et du verso de l’un des documents suivants: fiche d’établissement, confirmation de résidence
permanente, carte de résident(e) permanent(e).
c)  Je suis Indien(ne) inscrit(e) en vertu de la.
Vous devez joindre une photocopie du recto et du verso de Certificat du statut d’Indien(ne) – Carte d’identité.
 Je suis autorisé(e) en vertu de la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés (Canada) à occuper un emploi dans
jj
mm
aaaa
le domaine de l’éducation de la petite enfance. Date d’expiration de l’autorisation : ___ ___ _____
Vous devez joindre à votre demande une photocopie du recto et du verso d’un permis de travail valide vous autorisant à occuper un
emploi dans le domaine de l’éducation de la petite enfance.
d)
Section 5
- Déclaration de conduite
Vous devez répondre à TOUTES les questions de cette section.
1
a) Avez-vous déjà été déclaré(e) coupable d’une infraction criminelle au Canada ou à l’étranger?
 Oui
b)
Avez-vous déjà été reconnu(e) coupable d’une infraction à la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (Canada) ou à la Loi
sur les aliments et drogues (Canada) ou de toute autre infraction mettant en doute votre aptitude à exercer la profession d’éducatrice ou
d’éducateur de la petite enfance?
 Oui
c)
 Non
Avez-vous déjà fait l’objet d’une constatation de faute professionnelle, d’incompétence ou d’inaptitude professionnelle, ou de toute autre
constatation de nature similaire dans l’exercice de la profession d’éducatrice ou d’éducateur de la petite enfance ou d’une autre profession,
y compris une constatation de faute professionnelle, d’incompétence ou d’inaptitude professionnelle émanant d’une association
professionnelle ou d’un organisme qui remplit des responsabilités d’autoréglementation, que ce soit en Ontario ou dans un autre territoire?
 Oui
d)
 Non
 Non
Faites-vous présentement l’objet d’une instance pour cause de faute professionnelle, d’incompétence ou d’inaptitude professionnelle, ou de
toute autre instance de nature similaire, reliée à l’exercice de la profession d’éducatrice ou d’éducateur de la petite enfance ou d’une autre
profession, y compris une instance pour cause de faute professionnelle, d’incompétence ou d’inaptitude professionnelle menée par une
association professionnelle ou un organisme qui remplit des responsabilités d’autoréglementation, que ce soit en Ontario ou dans un autre
territoire?
 Oui
 Non
Si vous avez répondu « oui » à l’une des questions ci-dessus, veuillez donner une explication détaillée sur une feuille à part et insérer cette
feuille dans une enveloppe scellée portant la mention « confidentiel ». L’Ordre évaluera l’importance de la conduite professionnelle. Une réponse
« oui » ne signifie pas nécessairement que vous êtes inadmissible à l’inscription à l’Ordre. L’Ordre se réserve le droit de décider au cas par cas
de l’impact que votre conduite professionnelle pourrait avoir sur l’exercice de la profession.
Si, depuis que vous avez obtenu votre certificat d’inscription à l’Ordre, vous faites l’objet d’une constatation ou d’une instance décrite ci-dessus,
ou si vous êtes reconnu(e) coupable d’une infraction décrite ci-dessus, vous devez en informer la registrateure de l’Ordre immédiatement.
1
Si vous avez été reconnu(e) coupable d’une infraction à la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents (Canada) ou à la Loi sur les jeunes
contrevenants (Canada), vous devez divulguer la constatation de culpabilité seulement si vous avez reçu une peine applicable aux adultes en vertu de la Loi sur le
système de justice pénale pour les adolescents ou si l’affaire a été portée devant une cour ordinaire en vertu de la Loi sur les jeunes contrevenants.
Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance – Demande d’inscription pour les programmes d’études approuvés 2015
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Section 6
- Frais de dossier et droits d’inscription
Frais de dossier
Le montant des frais de dossier est de 75 $. Ces frais, à verser une seule fois, servent à traiter votre demande et ne sont pas
remboursables, quel que soit le résultat du traitement de la demande.
Droits d’inscription
Les droits d’inscription représentent le coût de votre inscription à titre de membre de l’Ordre. Si votre demande d’inscription est refusée,
les droits d’inscription vous seront remboursés. Le montant des droits d’inscription est de 150 $. Vous devez par la suite acquitter une
cotisation annuelle de 150 $ à la date d’anniversaire de la délivrance de votre certificat d’inscription.
Veuillez noter :
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•
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Les frais de dossier et les droits d’inscription peuvent être acquittés de l’une des façons suivantes:
o Par chèque d’une banque canadienne, en devises canadiennes
o Par mandat-poste établi par un émetteur canadien, en devises canadiennes
o Par traite bancaire en devises canadiennes
o Par carte VISA ou MasterCard
Les chèques postdatés ne sont pas acceptés.
Les cartes de crédit American Express et les cartes de crédit prépayées ne sont pas acceptées.
N’envoyez pas d’argent comptant par la poste. L’Ordre n’est pas responsable de tout argent perdu.
Des frais de traitement de 30 $ seront imposés si vous envoyez un chèque sans provision.
Les paiements en gros couvrant de multiples demandes d’inscription ne sont pas acceptés.
Les chèques en devises américaines et étrangères ne sont pas acceptés. Les personnes vivant à l’étranger sont priées d’acquitter
les frais de dossier et les droits d’inscription en dollars canadiens au moyen de traites bancaires ou par carte de crédit.
Si vous payez par carte de crédit, les frais de dossier et les droits d’inscription paraîtront dans votre relevé comme deux
transactions distinctes.
Afin de protéger la confidentialité des renseignements sur votre carte de crédit et pour de raisons de sécurité, l’Ordre n’accepte pas
l’information de votre carte de crédit au téléphone.
Afin de protéger la confidentialité des renseignements sur votre carte de crédit, ces renseignements seront noircis après qu’ils auront servi.
Cochez la case correspondant au mode de paiement que vous choisissez :
 Chèque/mandat poste/traite bancaire libellé à l’ordre de l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance pour la
somme totale de 225 $.
o
N de chèque : ___________________ Montant : ______________
 Visa
 MasterCard
J’autorise l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance à porter les frais de 225 $ à mon compte de carte de crédit
ci-dessous, sauf indication contraire:
 75 $ (frais de dossier seulement)
 150 $ (droits d’inscription seulement)
Numéro de carte de crédit :
Mois
Année
Date
d’expiration
Nom du (de la) titulaire de la carte (en lettres moulées) :________________________________________
Signature du (de la) titulaire de la carte de crédit : _________________________________________________
Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance – Demande d’inscription pour les programmes d’études approuvés 2015
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Liste de contrôle pour présenter une demande d’inscription
L’Ordre exige tous les documents justificatifs suivants afin de vérifier les renseignements contenus dans la demande
d’inscription.
Je joins donc à ma demande d’inscription les documents suivants :
□ Formulaire de demande d’inscription dûment rempli (sections 1 à 7) - original
□
□
□
□
□
Preuve du dossier académique :
•
Un relevé de notes officiel délivré par l’établissement d’enseignement où vous avez obtenu vos attestations d’études, et
ce relevé de notes doit porter le sceau de l’établissement d’enseignement et la signature du registraire ou d’un
représentant officiel équivalent; le relevé de notes doit être envoyé à l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de la
petite enfance directement par l’établissement d’enseignement.
o
J’ai fait la demande du relevé de notes officiel le (précisez la date) : ______________
o
o
N d’étudiant : ____________
o
Le nom tel qu’il apparaît sur le relevé de notes officiel __________________
Preuve de changement de nom, s’il y a lieu: p.ex., certificat de mariage, certificat de changement de nom, ordonnance d’un tribunal
- photocopie
Preuve du statut de citoyen(ne) ou d’immigrant(e) : p.ex., certificat de naissance canadien, passeport canadien, certificat de
citoyenneté, carte de citoyenneté, certificat du statut d’Indien(ne) – Carte d’identité, preuve du statut de résident(e) permanent(e)
du Canada, permis de travail valide - photocopie
Frais de dossier et droits d’inscription (chèque, mandat poste ou traite bancaire ou renseignements demandés concernant la carte
de crédit
Autres documents (précisez) : _______________________________
Section 7
- Attestation signée
Vous devez apposer votre signature et la date dans cette section-ci pour attester la véracité de tous les renseignements contenus
dans votre demande d’inscription et dans les documents justificatifs qui l’accompagnent.
J’atteste que tous les renseignements contenus dans ma demande d’inscription et dans les documents justificatifs qui l’accompagnent sont
véridiques. Je reconnais que tout renseignement faux ou trompeur ou toute déclaration fausse ou trompeuse contenu dans ma demande
d’inscription ou se rapportant à ma demande d’inscription, produit par action ou par inaction, pourrait m’empêcher de m’inscrire auprès de
l’Ordre et pourrait entraîner la révocation de mon certificat d’inscription ou d’autres mesures disciplinaires.
Je reconnais que, pour exercer à titre d’éducatrice ou d’éducateur de la petite enfance en Ontario et pour utiliser le titre d’« éducatrice de la
petite enfance » ou d’« éducateur de la petite enfance » (EPE), ou d’« éducatrice de la petite enfance inscrite » ou d’« éducateur de la petite
enfance inscrit » (EPEI), je dois posséder un certificat d’inscription à jour de l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance.
J’autorise l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance à communiquer avec toute autorité, association ou personne ou
tout établissement ou organisme que ce soit qui se trouve dans quelque territoire que ce soit, afin de vérifier les renseignements contenus
dans ma demande d’inscription et dans les documents justificatifs qui l’accompagnent, et j’autorise une telle autorité, association ou
personne ou un tel établissement ou organisme à divulguer à l’Ordre tout renseignement qui a trait au contenu de ma demande d’inscription
et des documents justificatifs qui l’accompagnent.
Je comprends que l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance pourrait, au besoin, demander des renseignements
supplémentaires se rapportant à ma demande d’inscription. Je comprends qu’il est possible que je doive fournir plus tard des
renseignements supplémentaires ou d’autres documents justificatifs afin que l’Ordre procède à un examen plus approfondi de ma demande
d’inscription.
Je comprends que l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance recueille, utilise et divulgue des renseignements
personnels à mon sujet à des fins réglementaires, conformément à la Loi de 2007 sur les éducatrices et les éducateurs de la petite enfance
et aux règlements pris en application de cette loi.
Je consens à informer l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance de tout changement apporté aux renseignements que
j’ai fournis dans ma demande d’inscription, et à le faire dans les 30 jours suivant ces changements.
Je reconnais que mon nom, la catégorie de mon certificat d’inscription et tout autre renseignement mentionné dans la Loi de 2007 sur les
éducatrices et les éducateurs de la petite enfance et les règlements pris en application de cette loi sont mis à la disposition du public.
Signature originale de la postulante ou du postulant
Date (jour/ mois /année)
Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance – Demande d’inscription pour les programmes d’études approuvés 2015
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