Autorisation de carte de crédit

Autorisation de carte de crédit
Remplir ce formulaire, le signer et le transmettre par télécopieur au:
519.725.1790
1er décembre 2015
Adresse de la société
Adresse de la carte de crédit (si différente)
Nom de la société
Nom de la société
Rue
Rue
Ville, prov., code postal
Ville, prov., code postal
No de téléphone et poste
No de téléphone et poste
Courrier électronique
Courrier électronique
Renseignements sur la carte de crédit
Type de carte de crédit
[ ] Visa
Numéro de carte de crédit
[ ] MasterCard
Date d'expiration
[ ] American Express
Peut-on conserver cette carte dans les dossiers pour utilisation future ?
[ ] Oui [ ] Non
CVV (Vérification de carte de crédit)
Si OUI, apposez vos initiales ici : __________
Par mesure de sécurité contre les risques de fraude, veuillez fournir votre numéro CVV, ou valeur de
vérification de carte de crédit.
MasterCard ou Visa : CVV de 3 chiffres inscrit à la fin du numéro de compte, au verso
de votre carte.
American Express : CVV de quatre chiffres situé au-dessus du numéro de compte, au
recto de votre carte.
Renseignements sur les paiements (non requis pour les frais récurrents)
Facture
Montant
Facture
Montant
Montant total :
Modalités générales
Diono Canada ULC maintiendra la confidentialité de tous les renseignements à l'égard de l'autorisation de crédit, sauf les renseignements qui font partie du domaine public, et ne
divulguera pas les renseignements à des tiers à moins que la loi ou une action en justice ne l'exige. Tous les achats sont soumis aux conditions d'achat type de Diono Canada ULC. Le
détenteur de la carte s'engage à ne pas annuler une transaction ou chercher à obtenir un crédit pour son compte pendant une période de 30 jours au cours de laquelle le détenteur
tentera de façon raisonnable de régler le différend avec Diono Canada ULC. La résolution de tout différend juridique se fera en présence d'un arbitre unique siégeant à Toronto, en
Ontario, et les frais occasionnés par la demande et les honoraires ainsi que les frais raisonnables des avocats seront adjugés à la partie ayant gain de cause. Les modalités générales
types de Diono Canada ULC s'appliquent.
Acceptation et approbation
En signant cette autorisation de crédit, vous acceptez les modalités générales et toutes les conditions d'achat de produits types.
Nom du représentant autorisé
Titre
Accepté, signé
Date
No de téléphone et poste