Les caisses de Sécurité Sociale doivent justifier leurs
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Les caisses de Sécurité Sociale doivent justifier leurs décisions SNSMCV -- Syndicat - Vie syndicale - Services aux syndiqués - Nomenclature - Au sujet de la nomenclature en 2005 -- Au sujet de la nomenclature en 2005 À propos d'un jugement favorable pour un cardiologue Les caisses de Sécurité Sociale doivent justifier leurs décisions Le Cardiologue n°281 (avril 2005) Publié le samedi 11 février 2006 Fichier PDF créé le lundi 10 avril 2006 SNSMCV Page 1/3 Les caisses de Sécurité Sociale doivent justifier leurs décisions Les faits : une caisse de Sécurité Sociale avait, sans donner de justifications, pratiqué une retenue sur les honoraires en clinique d'un cardiologue dans le cadre du bordereau 615. Notre collègue avait multiplié les demandes d'explications et n'avait jamais eu de réponse. Il n'a pas eu d'autre solution que d'engager une procédure contre la C.P.A.M. Le tribunal ne s'est pas prononcé sur le fond, à savoir la retenue d'honoraires, mais a estimé regrettable que la caisse n'ait pas fourni d'informations et l'a condamnée à verser une indemnité au cardiologue. Jugement du 3 décembre 2004 du tribunal des affaires de Sécurité Sociale de Valenciennes : « Attendu que ce mécanisme de centralisation, s'il a pour objet de rationaliser les paiements informatiques des régimes d'assurance-maladie, ne dispense pas la caisse de la justification de l'indu, sollicitée, en l'espèce, à plusieurs reprises par le demandeur, ni de son obligation générale d'information ; qu'il est regrettable que le demandeur n'ait pu obtenir cette information qu'après avoir saisi le tribunal ; attendu, en revanche, que s'il ne justifie pas du harcèlement moral invoqué, Il est cependant fondé à solliciter une indemnité au titre des frais non répétitibles qu'il s'est trouvé contraint d'exposer et pour laquelle la caisse lui paiera la somme de 150 €en application de l'article 700 du nouveau code de procédure civile ». Textes en vigueur L'obligation pour les caisses de fournir des explications à leurs décisions est prévue par les textes : art. L. 115-3 du Code de la Sécurité Sociale : « Sont fixées par la loi n° 79- 587 du 11 juillet 1979 les conditions dans lesquelles les organismes de Sécurité Sociale doivent faire connaître les motifs de leurs décisions individuelles » ; loi n°79-587 du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs et à l'amélioration des relations entre l'administration et le public : « Les personnes physiques ou morales ont le droit d'être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent ». Jurisprudence Un cardiologue avait déjà pu obtenir une décision similaire : ... Attendu que la décision du 4 avril 1995 de la commission de recours amiable ne contient aucune motivation ; qu'elle mentionne seulement « considérant que les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels s'imposent », ... Attendu que la loi de 1979 est applicable aux organismes de Sécurité Sociale, - ... Par ces motifs le tribunal annule pour défaut de motivation la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de M. » (TASS de Besançon le 7 octobre 1994). La jurisprudence comporte d'autres jugements concernant des chirurgiens qui avaient pu également obtenir une condamnation des caisses : T.A.S.S. de l'Eure du 13 avril 1994, confirmé par un arrêt du 20 avril 1995 de la Cour d'Appel de Rouen ; T.A.S.S. de Clermont-Ferrand du 1er février 1995. SNSMCV Page 2/3 Les caisses de Sécurité Sociale doivent justifier leurs décisions L'un des objectifs assignés à son personnel par le directeur général de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie dans le cadre de l'amélioration des relations avec ce que l'on appelle maintenant la « clientèle » est que le téléphone soit décroché au maximum 30 secondes après la première sonnerie. Espérons que cette célérité concernera également les rapports avec les médecins et qu'il ne sera plus nécessaire d'aller devant un tribunal pour obtenir des informations. SNSMCV Page 3/3