Les caisses de Sécurité Sociale doivent justifier leurs

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Les caisses de Sécurité Sociale doivent justifier leurs
Les caisses de Sécurité Sociale doivent justifier leurs décisions
SNSMCV
-- Syndicat - Vie syndicale - Services aux syndiqués - Nomenclature - Au sujet de la nomenclature en 2005 --
Au sujet de la
nomenclature en
2005
À propos d'un jugement favorable
pour un cardiologue
Les caisses de Sécurité
Sociale doivent
justifier leurs décisions
Le Cardiologue n°281 (avril
2005)
Publié le samedi 11 février 2006
Fichier PDF créé le lundi 10 avril 2006
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Les caisses de Sécurité Sociale doivent justifier leurs décisions
Les faits : une caisse de Sécurité Sociale avait, sans donner de justifications, pratiqué une retenue
sur les honoraires en clinique d'un cardiologue dans le cadre du bordereau 615. Notre collègue avait
multiplié les demandes d'explications et n'avait jamais eu de réponse. Il n'a pas eu d'autre solution
que d'engager une procédure contre la C.P.A.M. Le tribunal ne s'est pas prononcé sur le fond, à
savoir la retenue d'honoraires, mais a estimé regrettable que la caisse n'ait pas fourni d'informations
et l'a condamnée à verser une indemnité au cardiologue.
Jugement du 3 décembre 2004 du tribunal des affaires de Sécurité Sociale de Valenciennes :
« Attendu que ce mécanisme de centralisation, s'il a pour objet de rationaliser les paiements
informatiques des régimes d'assurance-maladie, ne dispense pas la caisse de la justification de
l'indu, sollicitée, en l'espèce, à plusieurs reprises par le demandeur, ni de son obligation générale
d'information ; qu'il est regrettable que le demandeur n'ait pu obtenir cette information qu'après avoir
saisi le tribunal ; attendu, en revanche, que s'il ne justifie pas du harcèlement moral invoqué, Il est
cependant fondé à solliciter une indemnité au titre des frais non répétitibles qu'il s'est trouvé contraint
d'exposer et pour laquelle la caisse lui paiera la somme de 150 €en application de l'article 700 du
nouveau code de procédure civile ».
Textes en vigueur
L'obligation pour les caisses de fournir des explications à leurs décisions est prévue par les textes :
art. L. 115-3 du Code de la Sécurité Sociale : « Sont fixées par la loi n° 79- 587 du 11 juillet 1979
les conditions dans lesquelles les organismes de Sécurité Sociale doivent faire connaître les motifs
de leurs décisions individuelles » ;
loi n°79-587 du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs et à l'amélioration
des relations entre l'administration et le public : « Les personnes physiques ou morales ont le droit
d'être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui
les concernent ».
Jurisprudence
Un cardiologue avait déjà pu obtenir une décision similaire :
... Attendu que la décision du 4 avril 1995 de la commission de recours amiable ne contient
aucune motivation ; qu'elle mentionne seulement « considérant que les dispositions de la
nomenclature générale des actes professionnels s'imposent »,
... Attendu que la loi de 1979 est applicable aux organismes de Sécurité Sociale, - ... Par ces
motifs le tribunal annule pour défaut de motivation la décision de la commission de recours amiable
de la caisse primaire d'assurance maladie de M. » (TASS de Besançon le 7 octobre 1994). La
jurisprudence comporte d'autres jugements concernant des chirurgiens qui avaient pu également
obtenir une condamnation des caisses :
T.A.S.S. de l'Eure du 13 avril 1994, confirmé par un arrêt du 20 avril 1995 de la Cour d'Appel de
Rouen ;
T.A.S.S. de Clermont-Ferrand du 1er février 1995.
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L'un des objectifs assignés à son personnel par le directeur général de l'Union Nationale des
Caisses d'Assurance Maladie dans le cadre de l'amélioration des relations avec ce que l'on appelle
maintenant la « clientèle » est que le téléphone soit décroché au maximum 30 secondes après la
première sonnerie. Espérons que cette célérité concernera également les rapports avec les
médecins et qu'il ne sera plus nécessaire d'aller devant un tribunal pour obtenir des informations.
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