Cas clinique Pneumologie, Mahosot
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Cas clinique Pneumologie, Mahosot
Cas clinique Hopital Mahosot Pneumologie Dr Tung Dr Amphone 1 Données générales • • • • • Homme 38 ans Marié Commerçant Ban Heuakhoun District de Bolikhane Province de Bolikhamsay • Hospitalisé: le 23/7/07 2 Motif d’entrée • Toux • Amaigrissement • Douleur abdominale 3 Histoire de la maladie • 4/07: Toux productive, persistante Fièvre intermittante depuis 2 mois Perte de poids: > 20 kg Douleur épigastrique à l’occasion • 26/6/07: hospitalisé dans un autre hopital pdt 1 semaine Examen crachats BK 3 fois (-) Rx : Tuberculose pulmonaire Æ TTT Cat I: 2 RHZE/ 6 EH Continué à l’hôpital de Bolikhane 4 Histoire de la maladie • Juillet 07 après 20j de TTT antituberculeux Douleur abdominale: de l’épigastre à la FID Fièvre modérée Sub-ictère Sub-occlusion • 23/7/07 Consulte à l’hôpital provincial Æ suspicion de péritonite ? Æ transfert à Mahosot 5 Antécédents • Personnels: – – – – Bonne santé Alcolisme Consommation des aliments crues Comportement sexuel sans risque • Familiaux: Grand-père décédé par TB poulmonaire depuis 18 ans Autres membres de la famille sont bonne santé • Rien d’autre à signaler 6 Examen physique à l’entrée • • • • • • • Bonne conscience, AEG T 36,50C Sub-ictère, langue sale 62 kg p 1,70 m (antérieurement en surpoids) SV: P 140/min, RR 25/min, TA 100/60 mmHg, S02 96%, Abdomen: contracture, défense générale + météorisme Le foie et la rate sont difficiles à palper 7 Examen physique (suite) • • • • • Adénopathies diffuses SR: râles crépitants bilatéraux disséminés SC: tachycardie régulier, pas de souffle Pas de syndrôme méningé Le reste de l’examen est normal 8 Liste des problèmes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Contexte de TB pulmonaire Sub occlusion AEG et perte de poids Poly adénopathies Râles crépitants Sub-ictère Tachycardie Alcoolisme 9 Quels diagnostics évoquez-vous? Quels examens paracliniques demandezvous? 10 Hypothèses 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tuberculose pulmonaire Tuberculose disséminée (poumon, ggl, abdomin) SIDA Péritonite par la perforation d’ organe creux (gastrique, appendicite, colon..) Hépatite: alcoolique, virale 11 Ex paracliniques • • • • • • • • • • NFS Rx pulmonaire + écho abdo Examen des crachats IDR Bilan hépatique Bilan rénal Test VIH Test antiHBs AFP KOPA 12 Résultats biologiques CBC 23/7/07 3/8/07 22/8/07 WBC (103/mm3 ) 14,3 14,7 19,4 RBC (106/mm3 ) 4,46 3,76 2,72 HGB g/dl 11,1 10,6 7,9 HCT % 32,9 29,1 22 PLT (103/mm3 ) 472 484 684 Neu (% ) 91,9 87,9 Lym (% ) 4,5 8,1 EOS (% ) 0 0 13 Rx pulmonaire 26/6/07 17/8/07 14 Résultats biologiques • • • • • Crachats BK nég. (sous anti-TB depuis 3 sem) IDR (-) HIV (-) HBsAg (+) , SGOT 50 U/l SGPT 31 U/l Phosphatase alcaline 118 U/l Bilir direct 0,38 mg%, indir 0,65 • Créatinine 101 µmol/l • Glycémie 62 mg% 15 Evolution clinique • 23/7/07 : Opération Adhérence inter iléale avec adénopathies mésentériques + péritonite Æ Biopsie ganglions abdominaux Æ BK (+++) Æ Δg: Tuberculose intestinale Péritonite tuberculeuse • 28/7/07 Réopéré pour fistule stercorale Æ anus artificiel 16 Diagnostic final 1. TB disséminée • TB abdominale de survenue retardée • MDR TB? • Hépatite chronique à HBV 17 Traitements recus • Chirurgie • Anti-TB cat I • Ceftriaxon 3 g/j x 15j + Flagyl 1,5 g/j x 7j dans les suites opératoires • Tranfusion sanguine 4 unités 18 Pronostic • Réservé ? • MDR TB ? Æ faire culture BK et antibiogramme • en attendant passer à schéma anti-TB cat II 19 Lecons à retenir 1. 2. 3. 4. 5. La TB touche de multiple organes. Une forme disséminée n’est pas rare, surtout sur infection à VIH - sans exclusive Non exceptionnel : des aggravations paradoxales, qqs sem. après début des anti-TB = IRIS syndr. commun chez les VIH La TB péritonéale (ascite TB) n’est pas rare La TB intestinale (iléo-caecale en général) est rare, se présentant comme une pseudo-tumeur avec complications : occlusion, perforation Le diagnostic de MDR-TB est très difficile à impossible dans les pays démunis (pas de labo de culture au Laos) 20