Cas clinique Pneumologie, Mahosot

Cas clinique
Hopital Mahosot
Pneumologie
Dr Tung
Dr Amphone
1
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•
•
Homme, 55 ans
Marié
Cultivateur
Ban Thasomor, district Saythany,
Vientiane
Histoire de la
maladie
• Date d’entrée: 29/8/07.
• Motif :
• toux + dyspnée
• douleur thoracique
• AEG massive
2
Histoire de la maladie
• Toux: depuis 2 mois, productive, crachats purulents, couleur
chocolat
• Douleur thoracique: depuis 1 mois, coté droit, intense
• Dyspnée:
• Fièvre depuis 1 mois, nocture
• Perte de poids: 6 kg, en 1 mois
• Symptômes associées: sueurs, anorexie
3
Histoire de la maladie
• Consulte à l’hopital de dsitrict après 3 semaines de maladie
• Traitement à cet hôpital : Penicilline x 7js
• Æ Pas d’ amélioration Æ retour à domicile
• Après encore 2 semaines se décide à venir à l’hopital
central (Mahosot)
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Antécédents
• Toxicomanie au canabis depuis 43 ans
• Alcoolisme depuis 30 ans (alcool de riz)
• Non exposé au VIH
• Consommation d’ aliments crus (viande, poisson, crabes)
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Examen physique à l’entrée
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Bonne conscience
T 37,5 0C, S02 92%,
Maigre : Ps 55 kg, Taille 1,67 m
RR 30/min, P 90/min, TA 120/70 mmHg,
SR: Tirage intercostal
MV↓, Matité droite, pas de râles
SC: pas de souffle cardiaque
Abdomen souple, pas d’ hépato-splénomégalie
Pas de syndrôme méningé
Le reste de l’examen est normal
6
Liste des problèmes
1.
Homme, 55 ans, de Vientiane
2.
malade depuis 2 mois env.
3.
toxicomanie / alcoolisme
4.
fièvre, AEG
5.
Signes thoraciques au premier plan :
toux productive + dyspnée + syndr pleural droit
7
Quels diagnostics évoquez-vous?
Quels examens paracliniques demandezvous?
8
Hypothèses
1.
2.
3.
4.
5.
Tuberculose
Pleurésie
Cancer pulmonaire
Paragonimose
SIDA
9
Ex paracliniques
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•
NFS, VS
Rx pulmonaire
Ex des crachats
IDR
Ponction pleurale si épanchement
Sérologie VIH
KOPA
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Résultats biologiques
- NFS:
- GB: 17,6 103/mm3
polyN 60,9%
Lym 28,3%
GR: 4,29 106/mm3
Hb: 11,2 g/dl
Plaquette: 483 103/mm3
- VS: 95 mm
- Ex des crachats (BK -), oeufs paragonimus(-)
- KOPA (-)
11
Résultats biologiques
• 29/8/07
• 6/9/07
12
Résultats biologiques
Ponction
pleurale
Quanité
Couleur
Cellule
néoplasiques
Colo direct
29/8/07
31/8/07
5/9/07
1500 ml
Purulente + chocolat
_
700 ml
idem
300 ml
idem
Bacile (-)
Formule
Poly N 85%, L 15%,
Eo 0%
Culture
Klebsiella
pneumoniae
13
Ponction pleurale
14
Diagnostic final
1.
Pleurésie purulente à Klebsiella pneumoniae
2.
Probable vidange dans la plèvre d’un abcès du poumon
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Traitement
Critique
Cloxacilline 1g /j
29/8 au
8/9
Dose trop faible
Non adapté àKlebsiella
Bactrim 800 mg/j
Dose trop faible
Ceftriaxon 2g/j
OK
Gentamicin 160
mg/j
OK mais…
Il manque un AB actif sur
anaérobies : peni G,
metronidazole, clindamicine,
Æ drainage et lavage pleural impératifs
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Lecons à retenir
1.
Le malade a souffert d’être mal pris en charge
1. délais importants
2. pas de radio initiale
3. pas de diagnostic
2.
3.
4.
1.
2.
Abcès du poumon (AP): favorisé par l’alcoolo tabagisme
Klebsiella pneumoniae = gent n°1
L’énorme pleurésie purulente provient sans doute d’un abcès
AB-thérapie adaptée + drainage sont le traitement rationnel de l’AP
Sérologie VIH non faite
Paragonimose peu probable (AEG trop marquée)
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