2014 Medical Education Travelling Fellowship

2014 Medical Education Travelling Fellowship
Bourse d’études en éducation médicale 2014
Application Form / Deadline for receipt: 5 p.m. EST, August 30, 2013
Formulaire de demande / Date limite de réception: le 30 août 2013 à 17 h HE
Personal information provided in your application will be
used solely for the purposes of adjudication and treated in
accordance with the Royal College General Privacy
statement.
Les renseignements personnels fournis dans votre demande
ne seront utilisés qu’aux fins d’attribution des bourses et
conformément à la Politique générale de confidentialité du Collège
royal.
1. Family name / Nom de famille
2. Given name(s) / Prénom(s)
3. Date of birth (used to verify identity) / Date
de naissance (pour confirmer votre identité)
4. Current mailing address / Adresse postale actuelle
5. Telephone numbers / Numéros de téléphone
Home / domicile
Work / au travail
6. E-mail / courrier électronique
7. University and year of graduation in medicine /
Université et année d’obtention du doctorat en médecine
9. Specialty (if more than one, please indicate) /
Spécialité (veuillez les énumérer, si plus d’une)
8. Royal College ID # /
o
N de membre du Collège royal
10. Citizenship / Citoyenneté
Canadian / Canadienne
Permanent Resident /
Résident permanent
Title of project / titre du projet:
Location of project / Endroit au le projet à
lieu :
11. Letter of introduction [must be attached] / Lettre d’introduction [doit être annexée]
Please refer to point 1 on additional information page. / Veuillez consulter point #1 sur la page des renseignements supplémentaires.
12. Letters of reference from Royal College Fellows [must be attached] /
Lettres de référence parvenant des Associés du Collège royal [doivent être annexées]
Please refer to point 3 on additional information page. / Veuillez consulter point #3 sur la page des renseignements supplémentaires.
Please indicate the names, phone numbers and e-mail addresses of two Fellows of the Royal College who are providing a letter of reference /
Veuillez indiquer les noms, numéros de téléphone et courriels de deux Associés du Collège royal qui ont fourni une lettre de référence
13. Letter of acceptance / Lettre d’acceptation.
Please refer to point 4 on additional information page. / Veuillez consulter point #4 sur la page des renseignements supplémentaires.
Please indicate the name(s), phone number(s) and e-mail address(es) of the head(s) of the department(s) to be visited /
Veuillez indiquer les nom(s), numéros de téléphone et courriels du(des) directeur(s) de département(s) à visiter
14.
Letter of support from a medical school, a clinical department of a hospital, or a national specialty society [must be attached] /
Lettre d’appui parvenant d’une faculté de médecine, un département clinique d’un hôpital ou une association nationale de spécialistes
[doit être annexée]
Please refer to point 5 on additional information page. / Veuillez consulter point #5 sur la page des renseignements supplémentaires.
15. Full duration of the fellowship (in months) /
Durée complète du stage (en mois)
16. Starting date / Date du début du stage
17. Completion date / Date de la fin du stage
18. I agree to provide the Royal College with a report on my activities on completion of the fellowship. /
À la fin du stage, je m’engage à faire parvenir au Collège royal un rapport sur l’ensemble de mes travaux.
Signature:
Date:
...2
Continued / suite
-2-
Question 19 must be answered on separate pages and attached to this application /
Veuillez répondre à la question no 19 sur des feuilles séparées et joindre au présent formulaire
19.
Please describe/discuss:
(a) the medical education project to be undertaken,
using the following headings, as appropriate
(maximum 3 pages):
i) background
ii) objectives
iii) methods
iv) expected outcomes
v) evaluation
vi) timeline for completion
19. Veullez préciser :
(a) le projet en éducation médicale prévu sous les
aspects suivants (3 pages au maximum) :
i)
ii)
iii)
iv)
v)
vi)
le contexte
les objectifs
la méthodologie
les résultats escomptés
l’évaluation
le délai d’éxecution
(b) le programme d’études proposé, le cas échéant
(b) your proposed program of study, if applicable
(c) les motifs du choix du centre de formation
(c) why you have selected the centre(s) you plan to
visit, and
(d) les retombées de ce stage pour vous et le domaine
de l’éducation médicale
(d) the benefits of this fellowship to you and to medical
education
20.
Please provide a curriculum vitae that indicates:
Veuillez joindre votre curriculum vitae qui devra indiquer :
• your training and experience, including clinical and
teaching activities (list chronologically, giving dates and
places),
• votre formation et votre expérience en pratique
clinique et en enseignement, selon l’ordre
chronologique en précisant les dates et les lieux ;
• your presentations, publications, and innovations,
including any related to medical education.
•
vos exposés, publications et initiatives novatrices,
y compris dans le domaine de l’éducation médicale.
*** Please ensure that you have read the
additional information page before you
submit your application. ***
*** Veuillez prendre connaissance de la
page sur les renseignements
supplémentaires avant de nous
transmettre votre demande. ***