les difficultés diagnostique des tumeurs de l`utérus

LES DIFFICULTÉS DIAGNOSTIQUE DES TUMEURS DE L’UTÉRUS
Pierre Lèguevaque1, Marc Soulé-Tholy1, Jean Hoff2.
1:
PH
2:
PU-PH Service de chirurgie générale et gynécologique . CHU Rangueil Toulouse.
Certains syndromes de masse d'origine utérine peuvent être de nature maligne ou bénigne. Le but de ce propos, sans faire
un catalogue exhaustif de l'ensemble des pathologies utérines rares est de rassembler les pathologies utérines, dont les
diagnostics différentiels sont souvent difficiles.
Ces tumeurs peuvent être cervicales ou situées sur le corps utérin. Nous essaierons de différencier les tumeurs cervicales
et du corps selon leur nature bénigne ou maligne.
LES TUMEURS CERVICALES ( en dehors du cancer du col) :
LES TUMEURS BENIGNES :
• Le myome cervical et ses formes compliquées :
Par ordre de fréquence, le myome cervical est la plus fréquente des tumeurs cervicales bénignes. Elle peut être appendue
ou accouchée par le col utérin ou siéger dans le paracervix. Le mode de découverte est souvent différent selon leurs
localisations : métrorragies provoquées ou spontanées lorsqu'ils sont intracervicaux, et douleurs lorsqu'ils sont para
cervicaux.
Il faut noter qu'ils sont rarement compliqués en dehors des périodes de grossesse.
Ils peuvent être responsables d'épisodes de rétention urinaire (compression urétrale) ou de pollakiurie invalidante
(compression vésicale). Durant la grossesse ils peuvent être responsables de saignements parfois abondant obligeant à un
geste en urgence souvent dangereux (1) pour l'évolutivité de la grossesse.
Leur présentation lors d'un épisode de nécrobiose peut simuler une tumeur maligne du fait de l'hétérogénéité de cette
tumeur en phase de nécrose. Toutefois cette complication est plus rare que pour les fibromes du corps utérin. Des épisodes
d'expulsions spontanées, parfois lors d'un véritable accouchement ont été décrits : l'analyse anatomo -pathologique du
produit d'expulsion doit être systématique car il faut absolument dans ce cas de figure éliminer la présence d'une tumeur
maligne, en particulier un léiomyosarcome.
Le traitement fait appel à leur résection sous anesthésie générale sous hystéroscopie s'ils sont intracervicaux, par voie
basse et ou par voie cœlioscopique s'ils sont para cervicaux et symptomatiques.
• Le polype fibreux de l'endocol :
Il ne siège que dans le canal endocervical à l'inverse du myome, mais possède globalement les mêmes modes de
découvertes que ce dernier.
Les épisodes de torsion avec nécrose sont plus fréquents. Leurs pédicules permettent souvent une résection plus facile que
dans le cas des myomes cervicaux. L'analyse anatomopathologique doit être systématique même lorsqu'ils sont enlevés à
la consultation ou lors d'une expulsion spontanée.
Comme pour les myomes, leur résection nécessite l'exérèse de l'ensemble du pédicule car la récidive est possible. Parfois
le pédicule remonte haut dans l'endocol voire dans la cavité utérine. L'exploration hystéroscopique de l'ensemble de la
cavité utérine est nécessaire.
• L'endométriose cervicale :
Outre les classiques nodules rétro cervicaux et vaginaux de l'endométriose dont nous ne parlerons pas, des masses
intracervicales d'origine endométriosique ont été décrites dans la littérature. Celles -ci sont responsables de métrorragies
post-coïtales, ou de métrorragies intermenstruelles et surtout de dyspareunie.(2-5) Elle est plus fréquente chez les
patientes aux antécédents de traumas cervicaux (biospie, déchirure obstétricale du col, conisation, laser).
Elle a été découverte dans plusieurs cas sur frottis cervico -vaginal et son diagnostic différentiel cytologique avec un
adénocarcinome endocervical et endométrial est parfois difficile.
L'IRM cervicale n'est pas spécifique, au contraire : la rupture du cercle hypo-intense péricervical peut faire évoquer à tort
un carcinome cervical de stade II ou supérieur. De multiples biopsies sous colposcopie sont donc nécessaires.
Son traitement fait appel souvent à un traitement médical premier par analogue puis un traitement chirurgical en cas de
persistance ou récurrence.
• Le myofibroblastome :
Elle porte également le nom de tumeur myofibroblastique inflammatoire (IMT).Cette tumeur n'est pas si rare car elle peut
siéger sur le vagin comme sur le col utérin. Elle peut mimer au plan clinique comme au plan anatomopathologique des
tumeurs mésenchymateuses malignes. Elle se comporte généralement comme une tumeur bénigne mais peut faire l'objet
de récidive locale. Les autres localisations connues sont le poumon , le mésentère , le rétropéritoine et l'épiploon.
Récemment (6-7)a été mise en évidence une translocation du gène de l'ATK (anaplastic lymphoma kinase) avec des
modifications de l'expression immunihistochimique de l'ATK permettant d'évoquer le diagnostic anatomopathologique. Sa
taille mesure en général entre 1 et 15cm et ses limites ne sont pas toujours nettes : il peut infiltrer en particulier le stroma
cervical , le paravagin ou le myomètre. Au plan anatomo-pathologique le nombre de mitoses par champ est faible et le
nombre d'atypies cellulaires très réduit voire inexistant.
L'expression d'ALK est positive en immuno -histochimie alors qu'elle est négative dans ses diagnostics différentiels anatomopathologiques que sont le léiomyosarcome, le carsinosarcome, le sarcome stromal endométrial ou la nécrobiose avancée.
Du fait du risque de récidive locale et de l'absence parfois fréquente de limites nettes, son exérèse nécessite une dissection
très minutieuse et une surveillance clinique et par imagerie au long cours (des récidives jusqu'à 10 ans sont décrites).
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