Hépatite alcoolique aiguë sévère: place de la transplantation

Hépatite alcoolique aiguë sévère:
place de la transplantation hépatique
Christine Silvain avril 2012
Introduction
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En France: 2 M personnes alcoolo-dépendantes
et 6 M consommation à risque
En 2007: cirrhose alcoolique = première cause
de mortalité imputable à l’alcool (9000 à 10 000
décès)
En 2008:1011 TH dont 27% cirrhose alcoolique
= 1ère indication de TH (1993: 5%)
Survie à 5 ans cirrhose alcool décompensée sans
TH < 20% et avec TH > 70% (comparable
cirrhose non liée alcool)
Introduction
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Hépatite alcoolique (HAA)
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Suite à grande quantité d’alcool
Atteinte hépatique
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Nécrose des hépatocytes
Infiltration à PNN et corps de Mallory
Fibrose
Minime: cytolyse
Insuffisance hépatocellulaire avec mise en jeu du
pronostic vital
HAA sévère
Physiopathologie
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Alcool => altération de la barrière
intestinale => translocation bactérienne
LPS => flux portal => sinusoïde
hépatique => cellules de Kuppfer
Relargage de cytokines (TNF-α, IL-8) et
de formes réactives de l’oxygène (ROS)
Inflammation du foie et nécrose
hépatocytaire
Diagnostic
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Ictère et douleur de l’hypochondre droit
Hépatomégalie
Décompensation d’une cirrhose connue:
ascite, hémorragie digestive,
encéphalopathie
Evolution : insuffisance d’organe sévère,
IRn aiguë
Confirmation diagnostic: histologie
(PBHTJ)
Pronostic
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Gravité: décès à 28 jours de 40% à 50% sans
traitement
Scores pronostiques:
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Score de Maddrey
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MELD
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4,6 X (TP sec – 12,5) + (bili μmol/l/17)
> 32
3,8 x loge (bilirubin (mg/dl)) + 11,2 x loge (INR) + 9.6 x loge
(creatinine (mg/dl)) + 6, 4 x (étiologie: 0 si cholestase ou
alcool, 1 autre)
>18
<0,45
Score de Lille*
Âge, INR, bili, alb, IRn +/-,bili à J7
(MedCalc)
*Louvet A et al HY 2007
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Traitement
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Arrêt de l’alcool
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Indispensable mais pas suffisant
Traitement général
Vitamine B1B6, prévention épilepsie
„ Recherche infection
„ Prévention encéphalopathie
„ Proscrire paracétamol et tout autre drogue
hépatotoxique
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Traitement spécifique
Corticothérapie
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HAA sévère avec Maddrey > 32
Dose et durée
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Amélioration de la survie à 28 jours*
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40 mg/jour pendant 28 jours
80% +/- 3% versus 66% +/- 3% (p=0,0005)
Facteurs prédictifs de survie à 28 jours
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Corticoïdes, Maddrey, score de Lille,
encéphalopathie
* Mathurin P et al Gut 2011
Autres traitements
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Non répondeurs à la corticothérapie
Pentoxifylline (Torental®)
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Amélioration de la survie à 6 mois: 75% vs 54%*
Absence d’efficacité en sauvetage et en association
Autres
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Anti-TNF-a, IL-22 (souris)
Antioxydants
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N acétyl cystéine + corticoïdes**
Autres: vitamine E seule ou associée en cocktail
Transplantation hépatique
*Akrivadis E et al GY 2000, **Moreno C et al JH 2010; Nguyen-Khac E et al NEJM 2011
Transplantation hépatique
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Rationnel Pour
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Non répondeurs à la corticothérapie: 70 à 80% de décès à 6
mois avec maximum de décès à 2 mois
Absence d’amélioration de la survie par pentoxifylline si NR
Absence efficacité MARS
Cirrhose alcoolique = indication de TH au même titre qu’autre
cirrhose)
Découverte fortuite d’une HAA sur explant: absence de
conséquence survie greffon/patient et rechute alcool post-TH
Rationnel Contre
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Nécessité d’abstinence > 6 mois pour inscription sur liste
Risque de rechute alcool post TH : 10% à 90%
Diminution survie à 5 ans si rechute excessive
Qu’est ce que la rechute?
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Première reprise de boisson alcoolisée ou
usage excessif?
Absence de différence de rechute si TH
pour maladie liée ou non à l’alcool
5% à 6 mois
„ 15% à 12 mois
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Consommation excessive supérieure si
maladie alcoolique
Evaluation pré-TH
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Globale
Composante addictologique
Composante Psychiatrique
Composante sociale
Prise en compte du caractère brutal et
sévère de la maladie
Urgence du traitement TH
Paramètres d’évaluation
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Habituels
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Anxiété, dépression, déni, complinace, support social
Adaptabilité
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Capacité à comprendre information médicale
Gestion évènement somatique
Élaboration de projet
Stabilité émotionnelle
Capacité à établir des relations familiales te sociales
stables
Désir d’amélioration de l’état de santé
Qualité des mécanismes de défenses
Algorythme décisionnel
Co-morbidités:
0-50
Cancer évolutif ou maladie cardiaque, respiratoire ou neurologique contre-indiquant une anesthésie pour transplantation
Première décompensation de maladie hépatique avec hospitalisation
MINI révélant une maladie psychiatrique sévère
0-50
0-50
0 retenu si au moins l'un des critères suivants:
Episode maniaque (vie entière)
Syndrome psychotique (vie entière)
Anorexie mentale / Boulimie (3 mois)
Episode Dépressif Majeur (15 jours)
Abus de drogue (12 mois) / Dépendance à une drogue (12 mois)
Evaluation globale de l’alcoologue basée
BOVIB-Q « positif »
Evaluation de l'environnement familial
Famille présente, inquiète et concernée (20 points)
Famille présente mais peu concernée (10 points)
Famille rejetante ou absente (0 point)
Evaluation subjective de type échelle visuelle analogique basée en particulier
sur le niveau d’adaptabilité du patient* (résultat échelleX2)
Evaluation de l’équipe :
Motivation du patient, pose des questions, s’interroge sur les modalités de la TH
Adhère au projet médical : assidu, coopérant aux soins, « ne se laisse pas aller
Dynamique, élabore des projets d’avenir
Entourage :
Présent ou absent ou inexistant
Alcoolisation ou non sans prise en charge
Pose des questions sur l’état de santé du parent hospitalisé
Evaluation subjective basée en particulier sur le niveau d’adaptabilité du patient*
de type échelle visuelle analogique (résultat échelleX2)
Mauvais candidat 0 Î 10
Bon candidat
0-50
0-10
0-10-20
0-20
0-50
0-2-4
0-2-4
0-2-4
0-3-6
0-3-6
0-3-6
0-20
Les items « évaluation de l’équipe » seront cotés selon la procédure suivante :
Chaque membre de l’équipe d’évaluation met une note sur 10 et on fait la moyenne des notes obtenues.
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Pour tous les autres critères, l’attribution des points se fait de manière concertée avec un score noté au final sur 40
Algorythme décisionnel
REGLES D’UTILISATION DE L’ALGORITHME
Règle N°1 :
l’objectif étant de sélectionner des candidats à la greffe la présence de comorbidités sévères [Item 1] devrait d’emblée écarter la possibilité de
considérer le patient comme un candidat.
Règle N°2 :
l’objectif de la transplantation en procédure accélérée est de sélectionner
des malades en impasse thérapeutique mais n’ayant pas eu de
décompensation antérieure. En effet, il est vraisemblable que le malade ait
été informé de la relation directe entre la mortalité individuelle et la
consommation d’alcool.
Règle N°3
l’évaluation de l’alcoologue sera transmise de manière neutre aux équipes
A et B par l’alcoologue qui pourra cependant annoter son évaluation globale
Règle N°4 d’utilisation globale de l’algorithme.
Si le score ≤ 200 : malade ne devrait pas être considéré comme un candidat
en procédure accélérée.
Mathurin P et al
7 centres TH F/B
Sélection des patients
HAA sévère sans réponse aux corticoïdes
1er épisode de décompensation
Soutien familial ; absence de maladie psychiatrique, accord du patient pour arrêt
Prolongé alcool
Processus de sélection:
1er cercle : le plus proche du patient: IDE, résident
2ième cercle: addictologue
3ième cercle: hépatologue senior
4ième cercle: anesthésiste et chirurgiens
Les 4 cercles doivent être d’accord pour la sélection du patient
Mathurin P et al
7 centres TH F/B
Sur 4 ans:
233 patients admis pour
hépatite alcoolique sévère
891 TH dont 315 pour
Maladie alcoolique du foie
26/315 (8%): TH précoces
Mathurin P et al
Survie à 6 mois avec TH précoce:
77+/-8% (23+/-8%) p <0,001
5/ 6 décès par aspergillose (corticothérapie
prolongée)
Bénéfice maintenu pendant 2 ans
Récidive alcool:
- 1 à 720 jours
- 1 à 740 jours
- 1 à 1140 jours
Conclusion
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Bénéfice de la TH si HAA sans réponse
corticothérapie et TH précoce
Malades hautement sélectionnés (2% des
HAA; 3% des greffons) Ù absence de
récidive alcool dans les 6 mois post-TH
Equipe multidisciplinaire hautement
sélectionnée => reproductibilité?