Formulaire de confirmation d`achat de billets Numéro de la carte : __

Formulaire de confirmation d’achat de billets
Nom :___________________________________ Prénom :_________________________________
Entreprise :________________________________________________________________________
Adresse :_________________________________ Ville :___________________________________
Code postal :________________ Téléphone :________________ Télécopieur :_______________
Courriel :__________________________________________________________________________
Référé par : _______________________________________________________________________
________ Table(s) de 8 personnes à 750$ par table=
_________________$
________ billet(s) à 100$ par personne
_________________$
Fourchette de commandites (voir document de présentation) :
_________________$
-Inscrire le montant selon votre choixUniverselle (inclus 8 billets) 2500$
Mondiale (inclus 8 billets) 2000$
Nationale (inclus 4 billets) 1500$
Régionale (inclus 4 billets) 1000$
Locale (inclus 2 billets) 500$
Montant total à facturer : _________________$
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Ci-joint un chèque de _____________$ libellé à l’Ordre de SERY
Veuillez débiter un montant de _________$ de ma carte de crédit :
o
o
Visa
Mastercard
Numéro de la carte : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Expiration. ____\ ____
Nom du détenteur de la carte de crédit : ______________________________________________
Une facture et un reçu d’impôt (pour la partie du don) seront émis au nom de l’émetteur du
chèque ou du détenteur de la carte de crédit.
Merci de faire parvenir ce formulaire accompagné de votre paiement chez SERY soit par
télécopieur : (450) 777-4942, par courriel : [email protected] ou par la poste :
SERY 369, rue St-Jacques, Granby, (Québec), J2G 3N5