jeudi 9 février 2017 – théâtre st-james, montréal

JEUDI 9 FÉVRIER 2017 – THÉÂTRE ST-JAMES, MONTRÉAL
FORMULAIRE DE COMMANDE DE BILLETS ÉLECTRONIQUES
me
Prénom :
M
M.
Nom :
Entreprise :
Veuillez me faire parvenir mes billets
électroniques, tel qu’il est indiqué ci-dessous.
Quantité de billets : ___ (550 $ par personne)
Quantité tables : ___ (5 500 $ par table (table de 10))
Sollicité par :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Télécopieur :
Un reçu fiscal sera délivré pour la portion don du coût
des billets.
Courriel :
Je souhaite recevoir une facture.
Je ne peux assister à la soirée-bénéfice, mais je souhaite faire un don à la Fondation des maladies du cœur et de l’AVC.
V
Voici un don de ___ $
Mode de paiement
Chèque (libellé à l’ordre de la Fondation des maladies du cœur
et de l’AVC)
Veuillez remplir et acheminer le formulaire
par un de moyens ci-dessous.
R.S.V.P avant le 7 février 2017
Carte de crédit
Visa
MasterCard
American Express
Courriel
: [email protected]
Un reçu
fiscal
sera délivré pour la portion don du
coût des billets.
Téléphone : 514 871-8038, poste 254
Nom du détenteur :
Télécopieur : 514 871-1464
Numéro de la carte :
_ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _
Numéro de sécurité :
_ _ _ _ (numéro à 3 ou 4 chiffres)
Date d’expiration :
MM
Signature du détenteur :
/
AA
Poste :
Fondation des maladies du cœur et de l’AVC
À l’attention de SGGC 2017
500-1434, rue Ste-Catherine Ouest
Montréal, QC H3G 1R4