bul_adhesion2013
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Bulletin d’ADHÉSION 2013 - 2017 OUI, je veux participer à la reconquête et je m’engage à l’UMP jusqu’en 2017. Je souscris au prélèvement automatique de ma cotisation annuelle qui aura lieu en janvier de chaque année jusqu’en 2017 (et pour 2013, dans le mois suivant mon engagement). Veuillez trouver ci-dessous mon autorisation de prélèvement automatique dûment complétée. Rappel : Votre adhésion vous donne droit à une réduction annuelle d’impôt sur le revenu à hauteur de 66% de son montant, dans la limite de 20% du revenu imposable. Un reçu vous sera adressé chaque année par courrier. Bulletin à renvoyer accompagné de votre RIB ou RIP à : Adhésions - TSA 51558 - 75901 PARIS CEDEX 15 n Mme n Mlle n M. Nom* :..................................................................................................... Prénom* :�������������������������������������������������������������������������������������������������������� Adresse* :������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Code postal* : Ville* :................................................................................................................... Pays* :��������������������������������������������������������������������������� Né(e) le* : Tél. fixe : Tél. portable : E-mail :............................................................................................................................................................................ Profession :..................................................................... En cas de renouvellement d’adhésion, merci d’inscrire votre n° d’adhérent : ................................................................................ si adhésion couple : n Mme n Mlle n M. Nom* :..................................................................................................... Prénom* :������������������������������������������������������������������������������������������������������ Adresse* :������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Code postal* : Ville* :................................................................................................................... Pays* :��������������������������������������������������������������������������� Né(e) le* : Tél. fixe : Tél. portable : E-mail :............................................................................................................................................................................ Profession :..................................................................... En cas de renouvellement d’adhésion, merci d’inscrire votre n° d’adhérent : ................................................................................ *Champs obligatoires AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, chaque année en janvier, la somme de ................................€ (merci d’indiquer le montant choisi). N° NATIONAL D’ÉMETTEUR : n Cotisation simple : 35 € soit 11,90 € après réduction d’impôt 474 492 25 € de cotisation et 10 € de contribution spéciale pour la reconquête des territoires* * Ce soutien exceptionnel de 10 € est n Cotisation couple : 45 € soit 15,30 € après réduction d’impôt facultatif. Vous pouvez le déduire et ne régler que le montant de la cotisation. 35 € de cotisation et 10 € de contribution spéciale pour la reconquête des territoires* Je peux à tout moment suspendre ce prélèvement sur simple demande à l’établissement teneur de mon compte. ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER Nom : ....................................................................................................... Nom : ................................................................................................ Prénom :.................................................................................................. Adresse :........................................................................................... Adresse :.................................................................................................. .................................................................................................................... Code postal : Ville : ................................................ ............................................................................................................. Code postal : Ville : ......................................... COMPTE A DÉBITER Établissement : Guichet : N° de compte : ORGANISME BENEFICIAIRE Clé RIB : ANFUMP - TSA 51558 75901 PARIS Cedex 15 IMPORTANT : Merci de joindre un RIB ou RIP accompagné de l’autorisation de prélèvement ci-dessus datée et signée. Date et Signature : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès de l’organisme bénéficiaire dans les conditions prévues par la délibération n°80 du 01/04/80 de la Commission Nationale Informatique et Libertés. LIGNE0213 NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR Les informations que vous nous communiquez sont nécessaires à la gestion de vos dons et de nos relations. Elles sont exclusivement réservées à l’usage de l’UMP et de l’ANFUMP (Association Nationale de Financement de l’UMP) et en retournant ce formulaire, vous autorisez celles-ci à utiliser vos données pour des opérations de communication politique et de dons. Vos informations ne pourront être communiquées qu’à des co-contractants qui, en leur qualité de sous-traitants de l’UMP, n’agiront que sur les instructions de cette dernière et seront soumis à une stricte obligation de confidentialité. Certains de ces partenaires peuvent avoir des activités dans des pays situés en dehors de l’Union Européenne, notamment aux fins d’hébergement des données. Vos données ne seront toutefois transférées que dans des pays présentant une protection adéquate au regard des garanties imposées par la loi du 6 janvier 1978 ou, en ce qui concerne les Etats-Unis, à des entités adhérant aux principes du Safe Harbor. En application des articles 38 et suivants de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez des droits d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition aux informations vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits en nous écrivant à l’adresse : [email protected] ou à UMP-Relations extérieures, 238 rue de Vaugirard, 75015 Paris. Union pour un Mouvement Populaire TSA 51558 – 75901 PARIS CEDEX 15 - Tél. : 01 40 76 60 00 - Internet : www.u-m-p.org