DECLARATION D`ARRET DE TRAVAIL IDENTIFICATION DU

DECLARATION D’ARRET DE
TRAVAIL
N° SIRET
IDENTIFICATION DU SALARIE
Nom et Prénom
Adresse
Numéro Sécurité sociale
Date d’entrée dans l’entreprise
QUALIFICATION
Apprenti
Ouvrier/Employé
Maîtrise
Cadre
Date d’entrée dans la catégorie
Sortie le
Cadre supérieur
Pourcentage d’activité
Gérant
%
Cause
RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ARRET DE TRAVAIL
Motif de l’arrêt (mettre une croix dans la case correspondante)
Date d’arrêt
Date de reprise
Maladie
Maternité
Accident de travail
Date d’arrêt
Date de reprise
Maladie
Maternité
Accident de travail
Date d’arrêt
Date de reprise
Maladie
Maternité
Accident de travail
Période de maintien de salaire par l’entreprise du
au
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
ACCIDENT CAUSE PAR UN TIERS
Oui
Non
ATTESTATION DE SALAIRE CONFORME AU LIVRE DE PAIE
Des douze derniers mois précédant l’arrêt de travail qui fait franchir le 46ème ou le 91ème jour (pour les cadres) (salaire défini à
l’article 1.16 b) de la Convention Collective Nationale de l’Automobile du 15 janvier 1981.
« Dans le cadre de la défiscalisation des heures supplémentaires, si le salaire net à payer est supérieur au salaire net
imposable, veuillez indiquer le salaire net à payer »
Nous certifions que notre salarié
a perçu les salaires suivants :
Salaire brut arrondi soumis à cotisations
MOIS
ANNEE
Salaire net imposable arrondi en €
de la Sécurité sociale en €
Je soussigné
(cachet de l’entreprise)
représentant légal de
A
le
(Signature par le représentant légal de l’entreprise)
LDR151P – janvier 2011
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE
COMMENT PROCEDER ?
Incapacité temporaire de travail à partir du 46ème jour ou du 91ème jour
Votre salarié vient d’atteindre en un ou plusieurs arrêts de travail pour maladie, accident, maternité 45 jours d’arrêts (90 jours pour les
cadres) depuis le 1er janvier. L’IPSA paiera directement le salarié à partir du 46ème (91ème jour pour les cadres). Pour cela, il convient
de nous adresser les pièces suivantes :
* Le formulaire d’avis de déclaration d’arrêt de travail IPSA (document dûment rempli et signé).
* Un relevé d’identité bancaire de l’entreprise et du salarié (1 exemplaire suffit une fois pour toutes) ou le nouveau si vous avez
changé de domiciliation bancaire.
* Les photocopies des indemnités journalières de la Sécurité sociale qui ont été versées et qui correspondent aux 45 jours (90 jours
pour les cadres) et au-delà si l’entreprise est subrogée dans les droits du salarié.
La subrogation consiste à ce que l’employeur perçoit au lieu et place du salarié les indemnités journalières de la Sécurité sociale.
* L’avis médical de travail (photocopie volet Sécurité sociale) dans le seul cas suivant : si l’arrêt qui fait franchir le 46ème jour (91ème
jour pour les cadres) est consécutif à un accident du travail ou une maladie professionnelle.
Ces formalités ne sont à accomplir que lorsque le ou les arrêts totalisent 45 ou 90 jours
Remboursement de salaires aux entreprises avant le 46ème jour ou 91ème jour d’arrêt (arrêts
continus ou discontinus, en tenant compte de la franchise éventuellement souscrite par
l’entreprise).
Votre entreprise adhère à un régime de mensualisation dans le cadre du Régime Professionnel Supplémentaire , nous remboursons à
l’employeur la différence entre 100% du salaire net maintenu, si le salarié a plus d’un an d’ancienneté, et les indemnités journalières
de la Sécurité sociale. A cette somme, s’ajoute un pourcentage au titre des charges sociales.
Ce remboursement s’effectue dans les conditions et limites des articles 2-10, 2-11, 4-08, 4-09 de la Convention Collective Nationale
du commerce et de la réparation de l’automobile, du cycle et du motocycle ainsi que des activités connexes et de contrôle technique
automobile du 15.01.1981.
Outre les photocopies des indemnités journalières de la Sécurité sociale correspondant aux arrêts de travail, il faut adresser à votre
Pôle de gestion la photocopie des bulletins de salaires correspondants à ces arrêts et un relevé d’identité bancaire de votre entreprise.
Pour cette dernière pièce ne l’envoyez qu’une fois et non pour chaque dossier sauf en cas de changement de domiciliation bancaire.
2