LE SYNDROME DU CONFLIT ANTERO

LE SYNDROME DU CONFLIT ANTERO-SUPERIEUR
I INTRODUCTION RAPPEL
A CLINIQUE
B EXAMENS COMPLEMENTAIRES
C STADES
D PRINCIPES DU TRAITEMENT
II JUSTIFICATION DU RECOURS A LA MESOTHERAPIE
III METHODOLOGIE ET PROTOCOLE
A INCLUSION
B EXCLUSION
C PROTOCOLE THERAPEUTIQUE
D CRITERES D'EVALUATION DE L'EFFICACITE
THERAPEUTIQUE
IV ETUDE
A CAS CLINIQUE N°1
B CAS CLINIQUE N°2
C CAS CLINIQUE N°3
V CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LE SYNDROME DU CONFLIT
ANTERO-SUPERIEUR
INTERET DE LA MESOTHERAPIE
EN MEDECINE GENERALE
A PROPOS DE TROIS CAS
LE SYNDROME DU CONFLIT ANTERO-SUPERIEUR
I
INTRODUCTION
RAPPEL
Le syndrome du conflit antérieur est une entité pathologique mise en
évidence par De Neer en 1972.
Cet auteur postule que les
mouvements d'élévation en rotation interne peuvent entraîner le
coincement du tendon du sus-épineux, du long biceps et de la bourse
sous-acromiale sous l'acromion.
On distingue :
- le conflit antéro-supérieur, qui concerne la bourse sous
acromio-deltoïdienne, le sus-épineux, le sous-épineux, le tendon du long
biceps, -le conflit antéro-interne (bourse sous coracoïdienne, le sous
-scapulaire et/ou le long biceps)
- le conflit postéro-supérieur.
Ceci concerne le sportif (natation, sports de lancer, ou de suspension
(alpinisme) ) mais surtout l'adulte après 40 ans en raison de facteurs
mécaniques (travail en élévation antérieure) et surtout dégénératifs.
A CLINIQUE
Il s'agit en règles de douleurs mécaniques lors de l'élévation de l'épaule
d'apparition généralement progressive.
1)Le diagnostic clinique positif du conflit antéro-supérieur
Il repose sur les tests suivants (1,2,3,4,6):
-signe de De Neer (impigement sign) : placé derrière le patient, le
médecin élève passivement le bras du sujet en rotation interne. Ce
signe est positif lorsqu’il reproduit la douleur vers 80-100 ° d’élévation.
-le signe de Hawkins : l’examinateur placé devant le patient , élève son
bras jusqu’à 90 °de flexion antérieure stricte, coude fléchi à 90 ° . Il
imprime alors un mouvement de rotation interne à l’épaule en abaissant
l’avant-bras . On reproduit ainsi le mouvement des tendons sous le
ligament acromio-coracoïdien.
2) Etude des tendons de la coiffe
Le sus-épineux (supraspinatus) est étudié par la manoeuvre de Jobe :
L’examinateur est face au patient ; celui-ci met ses bras à 90 °
d’abduction et 30 ° de flexion antérieure , pouces dirigés vers le bas. Le
malade doit résister à la force d’abaissement exercée par l’examinateur
(1,2,3, 6).
La palpation du sus-épineux s'effectue sous le bord antérieur de
l'acromion, la main du sujet étant placée dans le dos (6).
Le tendon du long biceps sera exploré par le palm-up test : le bras est
placé en élévation antérieure à 90 °, paume vers le ciel . L'examinateur
contrarie le mouvement d'élévation ; le test est positif s'il déclenche
une douleur sur le trajet du long biceps (tendinopathie ou ténosynovite)
(1.6).
La perception d'une boule à la face antero-inférieure du bras (en flexion
contrariée du coude) évoque par contre une rupture tendineuse (2).
La palpation s'effectue en plaçant le pouce dans le sillon delto-pectoral
en dedans de la coracoide et en imprimant de petits mouvements de
rotation interne .
L'état du tendon du sous-épineux
(infra spinatus) sera apprécié
-d'une part par l'inspection qui recherhce une atrophie de la fosse
sous-épineuse; d'autre part par la manoeuvre de Patte : le bras est
placé en abduction à 90 °, coude fléchi à 90 ° , et le médecin s'oppose à la
rotation externe demandée au sujet . Le test fait évoquer une
tendinopathie en cas de douleur , ou une rupture en cas de déficit de la
force musculaire.
Le tendon du sous-épineux se palpe sous l'épine de l'omoplate (près de la
jonction avec l'acromion) , le bras étant mis en flexion , adduction et
rotation externe .(6)
Le sous-scapulaire (subscapularis) ; Son état sera apprécié par le lift-off
test de Gerber : le sujet place sa main dans le dos au niveau de la ceinture
, l'examinateur décolle la main en maintenant le coude fléchi à 90 ° et à
5-10 cm de la ceinture . Le test est positif si le sujet ne peut maintenir la
position et si la main part frapper le dos et traduit une rupture complète
du sous-scapulaire.
On palpe ce tendon eavec le pouce dans le sillon deltopectoral , en
dessous de la coracoïde et en imprimant de petits mouvements de rotation
au bras. (6)
3)Diagnostic différentiel
On s'attachera à éliminer par l'examen une pathologie
-de la colonne cervicale(mobilités, palpation de la musculature
paracervicale) .
-de l'articulation acromioclaviculaire (sportif ++) (palpation, body-cross
test)
-de l'artticulation sternoclaviculaire (palpation, mobilité ).
il faudra également éliminer :
une bursite aigue post-traumatique
-une instabilité glénohumérale
-une calcification des tendons de la coiffe.
-une paralysie du grand dentelé.
B
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Il comportent :
-toujours en premier lieu sera réalisée une radiographie de face en 3
rotations , une profil de coiffe de Lamy, un profil glénoidien de
Bernageau (1 , 2,4).
-l'échographie détectera les lésions inflammatoires ou les lésions
tendineuse mais les examens de choix sont l'arthroscanner et surtout
l'arthroIRM (1, 3).
C STADES (1.2)
Stade I : il correspond à une réaction d'oedèmes et de micro-hémorragies.
Cliniquement, les douleurs surviennent après un travail prolongé .
Stade II : il correspond à une fibrose de la bourse
sous-acromio-deltoïdienne avec tendinite du sus-épineux et/ou de la
longue portion du biceps. Cliniquement, les douleurs surviennent pendant
une élévation prolongée du bras et obligent le sujet à arrêter son activité.
Stade III
: Il se caractérise par des lésions tendineuses plus sévères,
avec généralement une rupture dégénérative du sus-épineux ou du long
biceps. Les douleurs sont permanentes, nocturnes, empêchant le sujet de
dormir sur son épaule.
D PRINCIPES DU TRAITEMENT
1) MEDICAL (1, 5)
LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR ET DE L'INFLAMMATION
Il repose sur le repos sélectif, les antalgique ou AINS, les infiltrations ,
la physiothérapie sous différentes formes (cryothérapie, courants de très
basse et moyennes fréquences, neurostimulations, ionisations, ondes
courtes et ultrasons), la mésothérapie , les massages .
LA REEDUCATION
Elle consiste :
-à traiter la douleur par physiothérapie antalgique
-à éviter le conflit en reprogrammant l'élévation (antérieure ou latérale) ;
il s'agit de décharger les muscles coapteurs de la tête contre la glène
(esssentiellement le sus-épineux ) qui s'opposent à l'action élévatrice du
deltoîde en apprenant au sujet à mettre en jeu d'autres abaisseurs, le
grand dorsal et le grand pectoral.
-après cicatrisation des lésions et récupération de la mobilité active et
passive, le renforcement musculaire spécifique de la coiffe est obtenu
par travail isocinétique .
2)LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Il ne peut s'envisager qu'après 4 à 6 mois d'échec des thérapeutiques
médicales (1).
L'acromioplastie de De Neer (désépaississement de la voûte acromiale,
section du ligament acromio-coracoïdien et bursectomie) est réservée aux
conflits sur coiffe saine sans autres causes de conflit.
Dans les conflits secondaires, la cause doit être traitée : réparation de la
coiffe, suture-résection d'une lésion du bourrelet glénoïdien, etc (1)
II
JUSTIFICATION DU RECOURS A LA MESOTHERAPIE
Rathburn et Mac Nab ont montré par des microangiographies que les
structures tendineuses de la coiffe sont mal vascularisées ; l'apport de
substances médicamenteuses par voie générale sera donc difficile
.
La mésothérapie permet donc a priori l'apport local de molécules
actives (sur l'inflammation, l'oedème, la douleur, la contracture)
,
évitant en outre les effets secondaires de la voie générale .
Des essais ont montré l'efficacité de la mésothérapie dans la pathologie
dégénérative de la coiffe (Dr GERARD (Genève)
congrès SFM 1995)
ainsi que dans les pathologies tendineuses de l'épaule ( ténosynovite du
long biceps, Dr Laurens , congrès SFM 2003).
III
METHODOLOGIE ET PROTOCOLE
A) INCLUSION
Il s'agit d'une étude épidémiologique descriptive qui a inclu de
novembre 2002
à avril 2003 les patients d'un cabinet de médecine
générale .
Critère d'inclusion : existence d'un syndrôme du conflit antérosupérieur
au stade II ou III .
Trois cas consécutifs ont été inclus . Ceux-ci étaient en l'occurence tous
au stade II.
Le diagnostic se fondait sur la palpation tendineuse, l'existence de signe
de conflit (De Neer, Hawkins ).
Les manoeuvres utilisées pour l'étude analytiques des tendons ont été : les
test de Jobe , Palm-up, Patte.
Une radiographie a été demandée systématiquement .
La réalisation d'un arthroscanner n' a pas été demandée dans les 3 cas
en raison des stades observés (II) , de l'âge des patients et de la bonne
évolution .
Compte-tenu de notre recrutement , il s'agissait de personnes non
sportives âgées de plus de 55 ans .
B)EXCLUSION
Femmes enceintes
C) PROTOCOLE THERAPEUTIQUE
Les traitements prescrits ont été
-une rééducation systématique débutant à J 15 selon les principes définis
en introduction.
-des antalgiques à l'exclusions des anti-inflammatoires .
Le protocole de de mésothérapie a été le suivant :
J1 et J8
-sur l'insertion tendineuse : mésocaïne 1% 1 ml , AINS (Zofora 1ml)
+ vasodilatateur (Fonzylane 50mg 3 ml ) en IDP
-sur le ligament-acromio-coracoïdien : AINS , vasodilatateur
(Fonzylane) , calcitonine 100 UI en IDP .
-sur le trajet musculaire lidocaine 1% + myorelaxant (Miorel) en
nappage.
à J 15 et J 30
Sur le ligament-acromio-coracoïdien : Vasodilatatateur (Fonzylane 50 mg
) + HPV + Calcitonine 100 UI (1 ampoule) en IDP
Sur le trajet musculaire Lidocaine 1% + myorelaxant (Miorel 2
ampoules).
D)CRITERES D'EVALUATION DE L'EFFICACITE
THERAPEUTIQUE
Nous avons apprécié :
-les mobilités : élévation antérieure cotée en degrés
-abduction cotée en degrés
- rotation interne : main-hanche, main-lombe, main-scapulum .
-la satisfaction globale du patient (douleur, gêne fonctionnelle) classée
selon les items suivants :
1: nulle.
2: minime
3 : bonne
4 : très bonne
IV ETUDE
A) CAS CLINIQUE N° 1
Madame T.M , née en 1945 , est ouvrière de longue date dans une usine
(travail à la chaîne). Elle n'a aucun antécédent personnel, médical ou
chirurgical . Elle consulte pour des scapulalgies gauches avec gêne
fonctionnelle survenues après une agression (une voisine lui aurait tordu
le bras en rotation interne) . Cet épisode aigu réavive un fond
douloureux chronique présent depuis plusieurs années selon la patiente .
La manoeuvre de De Neer et d'Hawkins sont positives, le test de Jobe
également (douleur réveillée sans diminution de la force) .
Le radiologue rapporte l'existence d' une " petite calcification
d'insertion trochiterienne du tendon du sus-épineux évoquant une PASH
calcifiante débutante , sans autre anomalie" .
On évoque donc un syndrome du conflit antérosupérieur au stade II .
Un traitement par mésothérapie
et la prescription de rééducation et
d'antalgiques ( tramadol 100 mg/jour en raison de l'inefficacité des
antalgiques de palier I qu'elle a déjà pris) sont entrepris .
J0
J7
J 14
J28
Elévation
130°
130°
180°
180°
130°
130 °
130
180°
Rotation
main-lom
main-lom
main-lom
mains
interne
bes
bes
bes
-lombes
antérieure
Abductio
n
hautes
hautes
hautes
Satisfactio
_
2
3
n globale
A J28 , la récupération fonctionnelle est complète .
4
B) CAS CLINIQUE n°2
Madame M.B est née en 1947 ; elle est aide-soignante dans un centre
de long séjour.
Antécédent : nodule thyroïdien , hernie discale lombaire ancienne.
Elle se plaint depuis peu de scapulalgies droites.
Les signes de De neer, Hawkins, Jobe sont positifs, la manœuvre de Patte
est faiblement positive.
La palpation de l'insertion du sus-épineux est douloureuse
Le compte-rendu radiologique est en faveur de "l'intégrité radiographique
de l'épaule droite".
J0
J7
J 14
J 28
160°
180°
180°
180°
Abduction
150°
170°
180°
180°
Rotation interne
main-lombes
main-bas du
main-bas du
main -bas du
hautes
scapulum
scapulum
scapulum
_
3
3
4
Elévation
antérieure
Satisfaction
globale
A J 28, la patiente juge l'efficacité très bonne.
C) CAS CLINIQUE N° 3
Madame H.V est née en 1928 ; elle n'a pas eu d'exercice professionnel
mais garde une activité de jardinage.
Elle a déjà présenté des épisodes douloureux de l'épaule droite par le
passé (on retrouve dans le dossier une tendinopathie de la LP biceps en
1994 ) mais se plaint mais tout particulièrement depuis quelques mois
de scapulalgies droites lors des efforts en élévation . Les tests de De
Neer, Jobe et palm-up sont positifs. Il existe un point douloureux
pré-acromial (PDPA) et de façon moins nette en regard de l'insertion de
la longue portion du biceps.
La patiente n'a pas fait pratiquer les radiographies prescrites.
On la perd de vue et on a la surprise de la revoir 3 mois après : elle se
déclare complètement améliorée et la récupération des amplitudes est
totale.
J0
J7
J 14
J 21
J 90
80°
80°
170°
170°
180°
Abduction
60°
60°
120°
120°
180°
Rotation
main-lombes
main
main
main
main
interne
hautes
-scapulum
-scapulum
-scapulum
-scapulum
Satisfaction
_
2
2
3
4
Elévation
antérieure
globale
V CONCLUSION
La mésothérapie constitue , sur l'effectif limité étudié, une thérapeutique
complémentaire de la rééducation et des antalgiques dans le syndrome
du conflit antéro-supérieur au stade II.
Elle offre l’intérêt d’éviter les effet iatrogènes connus des thérapeutiques
orales (AINS) ou des infiltrations. Ceci est particulièrement important
dans une population de sujets âgés de plus de 55 ans , plus exposée à
ces risques.
Une étude complémentaire portant sur un plus grand nombre de sujets et
à des stades supérieurs mériterait d'être réalisée.
BIBLIOGRAPHIE
1)DIU de mésothérapie, Pr M.Perrigot, Université Paris VI,
Pitié-Salpêtrière, quatrième séminaire, 22 janvier 2003.
2)L'épaule décoiffée
G. Walsh ,lab.Pfizer
3)Examen clinique de l'épaule chez le sportif,P. Vienne, C. Gerber , lab
Menarini ,www.menarini.fr
4)DIU de pathologie locomotrice liée à la pratique du sport, Séminaire
sur l'épaule , mars 1998, conflit sous-acromial, J.Coste p15.
5)Sport Med fev 2003 ,n°149, rupture de la coiffe des rotateurs : place de
la rééducation Peyre , Groc Perrier et al
6) Tests et examens cliniques en pathologie sportive, J.De Lecluse,
Journal de Traumatologie Sportive, Masson, hors série 1997 .