L`épaule, une articulation li lifié complexe

10/05/2010
L’épaule, une articulation
complexe
l
… simplifiée.
i lifié
Forum de Médecine Familiale
Université Laval
20-21 mai 2010
MICHEL BERNIER
Professeur de clinique
MD, CMFC
Diplômé en Médecine du Sport
Objectifs
Au terme de cet atelier, le participant pourra
mieux maîtriser:
• l’anatomie fonctionnelle orientant le
questionnaire ainsi que l’examen physique
efficace
ffi
ett rapide.
id
• la prescription des diverses modalités
radiologiques d’investigation.
• les étapes thérapeutiques usuelles et les
infiltrations des «4 principales conditions» de
l’épaule.
Anatomie de l’épaule
1
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Vue en plongée de l’épaule droite
Vue antérieur de l’épaule droite
Vue postérieur de l’épaule droite
2
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Vue latérale de l’épaule droite
Articulation gléno-humérale
• Elle est particulièrement instable, elle a le défaut
de ses qualités … donc à risque de luxation ou
de blessure.
• Elle n’est p
pas statique
q mais dynamique
y
q !
Les angles de l’omoplate vs thorax
3
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*** Suggestions de procédure,
tant pour QX que pour E/P ***
Approche d’un «DX différentiel dirigé»
• QX et E/P organisés et systématiques qui sont dirigés
par la plainte du patient.
• Un
U clinicien
li i i d’
d’expérience
éi
.. «go for
f the
h money» sans
toutefois appauvrir son DX diff et manquer des Dx plus
subtiles.
• Donc rechercher un Dx diff dès le début plutôt qu’à la
fin et avec une haute suspicion … qui sera vérifié,
(confirmé ou infirmé) au cours du QX et E/P.
Questionnaire de l’épaule
• Sexe, âge, D/G,
occupation / loisir / sport ?
• ATCD personnel de blessure ?
• HMA= Quel a été l’élément déclencheur ?
• Apparition subite vs progressive des s/s ?
• Où est la douleur / provenance / irradiation ?
• Quel mouvement de l’épaule ou du cou
provoque ou intensifie la douleur ?
• Degré d’incapacité = impact fonctionnel
(AVQ/D, loisirs, travail) ?
• Arrêt complet de loisir / travail (CSST)?
• Consultation,, examens et DX ?
• Traitements et la réponse ?
– AINS (durée, fqce)
– Physiothérapie (modalités / fqce et durée) ?
– Infiltrations (où, quand, combien) ?
• Spécialiste rencontré (consultation-expertise) ?
4
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Origines possibles
de la douleur
irradiant à l’épaule
• cervicale possible
• Le plus souvent de
l’épaule même…
Localisation de la douleur et son
irradiation
Où est la douleur?
• Douleur face externe
– Syndrome d’accrochage
– Tendinite de la coiffe des rotateurs
– Bursite olécranienne
• Douleur face postérieure
– Face postérieure ou omoplate, avec ou sans
irradiation au-delà du coude, suggérant une origine
cervicale
Localisation de la douleur et son
irradiation
Où est la douleur?
• Douleur face antérieure
– Tendinite de la longue portion du biceps
– Atteinte acromioclaviculaire
– Instabilité
I
bili é antérieure
éi
• Douleur profonde
– Capsulite rétractile
– Arthrose /PAR
– Labrum (bourrelet glénoïdien)
– Instabilité de la coiffe (déchirure)
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Les « Red flag »
• Aide à identifier les conditions potentiellement sérieuses:
– Patient âgé
g de p
plus de 50 ans
– Traumas significatifs
– Signes B
(perte de poids, sudation nocturne, fatigue)
– Douleurs de nuit
– Histoire de cancer
– Usage de drogues intraveineuses
L’examen de l’épaule 101 !
• L'épaule vieillit le plus souvent par ses
tendons et non par son articulation
contrairement à la hanche (coxarthrose).
Inspection
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Test de Spurling /
Mouvements de la colonne
Provocative cervical discography symptom
mapping,
C3-C4 et C5-C6
The Spine Journal 5 (2005) 381–388
Arc douleureux (accrochage)
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Arc douloureux (+)
• Douleur est spécifique pour accrochage
• Faiblesse est spécifique pour déchirure
• Attention faiblesse causé par la douleur ou déchirure ?
Test à la xylocaïne serait à faire pour différencier
ABD résisté (sus-épineux)
Manœuvre de SPEED / palm test
(longue portion du biceps)
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Manœuvre de Yergason
(longue portion du biceps)
Test de JOBE (empty can)
(sus-épineux)
Test de YOCUM
(sus-épineux)
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Bear Hug test vs
Napoléon test
(sous-scapulaire )
Test de GERBER
(sous-scapulaire)
Test de GERBER / lift-off test
(sous-scapulaire résisté)
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Sensibilité et spécificité des tests
Susépineux
Jobe
(empty
can)
Jobe
(full
can)
Sousépineux
Sous-scapulaire
Sous-épineux
rotation
externe (45°)
Lift-off
(Gerber)
Lift-off
résisté
Bear hug
Sensibilité
44 %¹
%
42 %¹
%
100 %²
18 %¹
60 %¹
%
Spécificité
90 %¹
90 %¹
100 %²
100 %¹
92 %¹
EMG
X
X
X
1 = rupture partielle
2 = rupture complète
EMG = électromyogramme
Bergeron et al. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur, Edisem Inc. 2e édition, 2008. p. 573-575;
Barth et al. The Bear-Hug test. Arthroscopy, vol. 22, No 10 (octobre), 2006, p. 1076-1084
Test du FOULARD (acromio-clav)
Manœuvre de NEER
(accrochage)
88.7% sensible
pour accrochage
85% sensible
pour déchirure coiffe
Très peu spécifique
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Manœuvre de
HAWKINS (accrochage)
Manœuvre de
HAWKINS (accrochage)
92% sensibilité à accrochage
88% sensibilité à déchirure de coiffe
Très peu spécifique
Le PATRON CAPSULAIRE
(coiffe des rotateurs)
1- ROT EXTERNE PASSIVE (parton capsul #1)
2- ABD PASSIVE (arc)- (patron capsul #2)
3- ROT INTERNE PASSIVE(patron capsul #3)
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1 ier parton capsulaire
Rotation externe
2 ieme patron capsulaire
ABD passif
3 ieme patron capsulaire
Rotation interne
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Palpations
PALPATION DES STRUCTURES =
– LONGUE PORTION DU BICEP
– INSERTION DU SUS-ÉPINEUX
sur grand trochanter de l'humérus
(point de CODMAN)
– ACROMI-CLAVICULAIRE
– PALPATION SUS-EPINEUX
Insertion du sus-épineux
(point de Codman)
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Autre citation …
Plus je pédale moins vite,
moins je vais plus vite
vite.
Résumé de ma séquence de l’E/P …
• 3 étapes (devant celui-ci)
– Éloigné du patient : mvts actifs et résistés
– Proche du patient : mvts passifs (bras) et résistés
– Palpation des structures de l’épaule
1- Éloigné du patient
• Inspection
• Colonne cervicale +/- spurling
• Arc douloureux … résisté +// pouce
en arrière
• Rot ext et interne … résisté
• Speed, +/- Yergason
• Empty +Full can
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2- Proche du patient
•
•
•
•
•
•
Abd passif
Hawkins
Foulard ((Scarf test))
Yocum
Bear Hug test +/- Gerber / Lift off test
Neer
3- Palpations des structures
– LONGUE PORTION DU BICEP
– INSERTION DU SUS-ÉPINEUX
sur grand
d ttrochanter
h t d
de l'h
l'humérus
é
(point de CODMAN)
– ACROMI-CLAVICULAIRE
– PALPATION SUS-EPINEUX
Examen de l’
l ÉPAULE (201) !!
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MANOEUVRE VÉRIFIANT
L'INSTABILITE : (coiffe ou le labrum)
– TEST DU SILLON (SULCUS)
– O'BRIEN TEST
– CRANK TEST ((TEST DE COMPRESSION )
– MANOEUVRE D’APRÉHENSION
– MANOEUVRE DE RELOCALISATION
– INSTABILITÉ POSTÉRIEUR
– TEST DE GLISSEMENT ANTÉRIEUR
– INSTAB UNIDIRECT ANT/POSTERIEUR
C’est une abréviation de 4 lettres : SLAP
Superior Labrum from Anterior to Posterior.
S/S = claquement et ressaut …
SLAP
• Caractéristiques
– Douleurs profondes au QX
– Accrochage
A
h
((-)) ett +// de
d d
douleurs
l
palpables
l bl
– Manœuvres d’instabilité (+)
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Déchirure de la coiffe
• Caractéristiques
– Douleurs spécifiques au tendon atteint
– Accrochage
A
h
((+)) ett +// de
d d
douleurs
l
palpables
l bl
– Manœuvres d’instabilité (+)
Test du SILLON / SULCUS
Test de O’Brien
Sensibilté haute
Ce test est (+) chez
95% des SLAP
Spécificité faible
et
(+) dans le syndrome
d’accrochage et
lésion acromiclaviculaire
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CRANK test
Test de compression
Manœuvre d’appréhension
Manœuvre de relocalisation
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Instabilité postérieur
Test de glissement antérieur
Instabilité unidirect : ant-post
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Investigation
radiologique
Radiologie standard
•
•
•
•
Assez rapidement
On voit l’arthrose (gléno-hum et ac-clav)
les calcifications…
On peut deviner l’épaisseur de la coiffe
– dégénérescence
Tendinite calcifiée sus-épineux D
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Athrose gléno-humérale D
(Omarthrose)
Arthrose acromi-claviculaire D
Radiographie
R-X (vue en Y
de l’épaule)
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Anatomie ( Vue en Y )
Coracoacromial ligament
Acromion
Supraspinatus tendon
(joined to capsule)
Coracoid process
Coracohumeral ligament
Subdeltoid bursa
Biceps brachii tendon
(long head)
Infraspinatus tendon
(joined to capsule)
Superior glenohumeral
ligament
Glenoid cavity (cartilage)
Subscapularis tendon
(joined to capsule)
Teres minor tendon
(joined to capsule)
Middle glenohumeral
ligament
Synovial membrane (cut edge)
Opening of subscapular bursa
Inferior glenohumeral
ligament
Acromion en crochet 1-2-3 / 3
Classification de BIGLIANI
BIGLIANI 1-2-3 ième degré
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Acromion en crochet - type3
Dégénérescence de la coiffe
Tomodensitométrie TDM
Indications:
1. lésions osseuses complexes / guérison
2. Risque fx pour lésion lytique
3. Lésions osseuses dans les tissus mous
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Échographie de l’épaule
1. Examen dynamique
1
2. Se limite aux déchirures
et à leur importance
1. Radiologiste dépendant
2. Peu de disponibilité
Résonance magnétique IRM
A supplanté le TDM car :
• Tissus mous (labrum, ligament, neuro-vasculaire)
• Suivi post op (coiffe, greffon et descellement)
• Arthro-IRM = meilleur p
pour labrum
Avantages : précis, sécuritaire
Inconvénients : 20-60min, $$, peu dispo,
difficile voir impossible si obèse
ou claustrophobe.
Résonance magnétique IRM
Aussi utile soit-elle…
Une épaule asympto présente des anomalies IRM
ainsi 34% des gens ont des anomalies IRM
• 79% des lanceurs asymto ont des labrums (+) IRM
• Finalement 44% des patients ont des lésions non
visibles à IRM
• DONC
– Un bon Qx et E/P sont plus valables que l’IRM !
– QX + E/P + IRM = DX
• Il doit y avoir une corrélation clinico-radiologique
– Arthroscopie est thérapeutique
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Traitement
multimodal
Recommandations et
plan de traitement !!
• Comment approcher le traitement:
– Multimodal d’emblée à considérer…
– Poursuivre un traitement sans le cesser
– Et ajouter des modalités de thx
• DONC une escalade thérapeutique
pourrait apporter le succès !
En phase aigue …
• D’abord penser repos!
– Arrêt travail
– Arrêt sport / hobby
– Travaux légers (CSST)
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• GLACE
– Phase inflammatoire 2-5jrs
– Diminution inflammation et douleur
(spasmes)
– 10-15 min q 2-3 hres
• CHALEUR
– Active la circulation
– Diminution douleur (spasmes)
Modalités analgésiques
•
•
•
•
AINS
Relaxants musculaires
Analgésiques (opioïdes)
Physiothérapie
– courant interférentiel / ultrasons
• Autres:
– massothx / ostéopathie / acupuncteur …
Enseignement d’exercices /
Code RAMQ 0670 = $10.90
Élastique ou Tera-band
- Rot Int et Ext résistés
- ABD résisté
- 3 séries de 15, bid x 6-8 sem
Abaisse la tête humérale =
limite le syndrome d’accrochage!
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Physiothérapie
–
–
–
–
Ok si pas de douleurs très aigues … sinon cortico
Qd = 2 sem ou 1 mois si pas d’assurance ou de $
Durée= 4-8 semaines de thx minimum
Faire une prescription de physiothx:
• Leur donner un diagnostic
• Modalités analgésiques
• Reconditionnement par exercices fonctionnels
Physio (2 phases)
• Aigue (4-6 jours)
– Gestion de dlr et inflam.
(glace, AINS, narco)
– Restaurer amplitude articul. et flexibilité
– Mvts et exercices sans douleur
• Sub-aigue (6-12 sem)
– Stress sur tissus
– Progressif, indolore et stimulant
– De … faible/+fqt… à …fort/-fqt
– Proprioception et spécifique au sport / travail
4 infiltrations de cortisone
à connaître …
1.
2.
3.
4.
Sous-acromiale
Acromio-claviculaire
Gléno-humérale
Longue portion du biceps
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Infiltrations de cortico
– Qd= d’emblée si douleur +++
– Option à 6-8 sem si l’évolution
est non favorable (thx de base)
– Bien informer le patient
– Désinfection ++ et injection doit être facile
– Contre-indiqué si le DX = ? ou infection
– Précaution en présence de diabète ?
– Précaution avec prise de warfarine. Cesser ?
Infiltrations de cortico
• Avantages
• Inconvénients
– Facile
– Pas $
– Bien toléré
– Peu de risques
– Répétables 3/an
• • (Kenalog) = triamcinolone
•
5- 40
– Augmente la dlr ?
– Pas miraculeux
– Risque d’infection
d infection
– Ajouté à autres thx
– Ostéoporose ?
– Diabète/ AVK ?
– Dépendance ?
Tissus mous + articul.
Le Médecin du Québec, volume 38, numéro 3, mars 2003 p.54
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1- Infiltration sous-acromiale
• Approche
postérieur+ latérale
– Seringue 5cc
– Kenalog 20?-40 mg /
Xylo 1-2%, 4cc
– Total = 5cc
– Aiguille 25G
(1.5pouce)
1- Infiltration sous-acromiale
• Approche
latérale et
postérieure
2- Infiltration acromio-claviculaire
• Bien localiser
l’articulation !!
– Seringue 3 cc
– Kenalog 10mg /
Xylo 1-2% ¾ cc
– Total = 1cc
– Aiguille 25G
(1.5 pouce)
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3- Infiltration gléno-humérale
• Approche postérieure
– 1pouce sous acromion
– En direction de
l’apophyse coracoïde en
oblique
– Ad tête humérale
• Même dose que 1
3- Infiltration gléno-humérale
• Approche antérieur
– Entre apophyse
coracoïde et petite
tubérosité
– Attention! Pt nous
voit faire et il y a des
structures neurovasc...
•
Le Médecin du Québec, volume 38, numéro 3, mars 2003 p.58
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4- Infiltration: longue portion du biceps
• Approche
– Palper tendon sur tête
humérale et infiltrer
_____________
• Kenalog 20mg
• Xylo 1-2%, 2cc
• Total = 3cc, Seringue 5cc
• Aiguille 25G 1.5pouce
• NB: repousser coude en
postérieur pourrait aider
4- Infiltration: longue portion du biceps
Conseils post cortico
•
•
•
•
Dlrs augmentées pour 24-72hres
Tylenol +/- glace x qlqs jrs
Repos complet 3 à 7 jrs
Reprendre physiothx passive après 3jrs
– Modalités analgésiques , mvts de pendule
• Reprendre physiothx active après 7-10 jrs
– Modalités de reconditionnement
• Revoir rapidement si dlrs importantes ou fièvre
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• Comparison of the accuracy of steroid
placement with clinical outcome in
patients with shoulder symptoms
– Dx conflit sous
sous-acromial
acromial / gléno
gléno-humérale
humérale
– 37 pts (infilt cortico + contraste) = vue r-x stat
– Réponse stat et à 2 semaines (cote de -1à3)
• J A Eustace, D P Brophy, R P Gibney, B Bresnihan, O FitzGerald
Annals of the Rheumatic Diseases 1997;56:59–63
• 14/38 (37%) procédures bien placées
– 4/14 (29%) sous-acromiale
– 10/14 (42%) gléno
gléno-humérale
humérale
• Grandement aidé chez
– 4/14 (28%) bien placés
– Et seulement 1/24 (7%) des mal injectés
Pourquoi le cortico n’a pas aidé ?
•
•
•
•
•
•
•
•
Bon diagnostic ?
Bonne technique ?
On aurait dû répéter 2 ième?
Variations selon MD/Patient ?
Repos +/- respecté?
Progrm d’exercises fait ?
Choix du stéroïde / dose ?
Si pas de succès … envisager référer à un autre
médecin ou en radiologie pour être infiltré sous
fluoroscopie.
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En phase sub-aigue (8-12 sem)
• Critères de Yellow Flag
–
–
–
–
–
–
ATCD lourds locomoteur
Kinésiophobie / Catastrophisme
Gains secondaires
Conflits au travail (Hres / $ / Boss)
Stress personnels/ familiaux
Éléments dépressifs
• (SAAQ / CSST / Cie Ass) = $
Critères de retour au jeu / travail
•
•
•
•
•
•
•
•
Absence de douleur
Mouvements complets
Force normale (» que 90%)
B
Bonne
force,
f
endurance
d
Bonne proprioception
Plyométrie (mvts explosifs)
Psychologiquement prêt
Tester le sport / travail réel.
Références
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« Docteur... je fais de l'arthrite ! »
August 2006, volume 41, issue 8
Le monde fascinant de l'épaule
March 2003
2003, volume 38,
38 issue 3
Traumatismes du membre supérieur, l'essentiel
July 2002, volume 37, issue 7
Internet
• Up to date
• Emedecine
• The physician and sportsmedecine
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MERCI
Démonstration !
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