fiche agent - CAES Inserm

FICHE AGENT
ANNEE 2016
93 Avenue de Fontainebleau
 Activité CLAS soumise à QF
94270 LE KREMLIN BICETRE
POUR BENEFICIER DES ACTIVITES DU CAES EN 2016
Retourner cette fiche avec les justificatifs suivants
(lors de votre première demande de l’année)
● Photocopie intégrale de votre avis d’imposition 2015 (revenus 2014) dûment signé et/ou justificatif des
revenus perçus à l’étranger en 2014
● En cas de vie maritale, photocopie intégrale de l’avis d’imposition 2015 (revenus 2014)
de votre concubin, dûment signé et/ou justificatif de tous ses revenus perçus à l’étranger en 2014
● Photocopie du dernier bulletin de salaire Inserm
● Pour les agents sous contrat, une copie du contrat de travail
● Pour les agents vacataires, fiche de recrutement prouvant un minimum de 500 h durant les 11 mois
précédant l’activité
● Pour les nouveaux retraités, photocopie du titre de pension civile ou l’avis de cessation d’activité Inserm
● Photocopie du certificat de scolarité pour les enfants à partir de 16 ans, de la carte d’étudiant ou d’ANPE
pour les enfants à charge jusqu’à 25 ans
● Photocopie du livret de famille pour les enfants nés en 2015 et 2016
● Un RIB (Relevé d’Identité Bancaire)
Ouvrant droit
Nom : ………………………………….. … …. Prénom : …………………………………………
Monsieur 
Madame 
Mademoiselle 
Adresse Personnelle : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Tel Dom : ………………………………………Tel Port :……………………………………………….
Mel :…………………………………………......…………………………………………………………..
Situation professionnelle :
Actif 
Retraité 
Employeur pour actif :
Inserm 
Inserm-contrat 
Inserm-vacataire 
Caes-Inserm 
Unité ou service :………………………………………………………………………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Tel/Fax : ……………………………………………………………………………………………………
Mel :…………………………………………......…………………………………………………………..
Indice Salarial :…………………
Matricule Inserm :…………………………………………….
Date de naissance : ……………………………
Situation Familiale :
Célibataire  Marié  Pacsé  Concubin  Veuf 
Séparé  Divorcé  garde alternée des enfants : oui  non 
Qualification professionnelle (Corps et Grade) : ……………………………………………………
ADR ou Région : …………………………………………………………………………………………..
Revenu Fiscal de Référence (RFR)
RFR
: ……………………………
RFR Concubin : ……………………………
Domiciliation Bancaire : …………………………Nom du Titulaire : ……………………………….
N° Banque : ………………..N° Guichet : ……………………… N° Compte : …………………………
FICHE AGENT
2016
Ayant-droits
(Conjoint et personnes à charges en 2016)
Conjoint :
Nom : ………………………………….. … …. Prénom : ………………………………………………
Monsieur 
Madame 
Mademoiselle 
Date de naissance : ……………………………
Profession : ………………………………………..Employeur : ………………………………...
Indice salarial si fonctionnaire :
Tel :
Enfants :
Nom
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
Prénom
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
Sexe
………
………
………
………
………
………
………
………
Date de naissance
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
Sexe
………
………
Date de naissance
…………………….
…………………….
Autres Personnes à Charge (ex : ascendant)
Nom
……………………………
……………………………
Prénom
…………………………..
…………………………..
Lien
………
………
Je certifie que les renseignements indiqués, ci-dessus, sont exacts.
Fait à ……………………………………………… le………………………………………..
Signature de l’agent ouvrant droit.
CETTE FICHE EST A REMPLIR UNE FOIS PAR AN
TOUT CHANGEMENT EN COURS D’ANNEE DOIT ETRE SIGNALE AU CAES (joindre les justificatifs)
ATTENTION : sans justificatifs, la fiche ne sera pas validée
et donc aucune demande ne pourra être prise en compte
Pour tous renseignements complémentaires, veuillez contacter Rosa Soubie au 01 82 53 34 31
Vous pouvez télécharger ce formulaire sur : http://caes.inserm.fr