flyer INSCRIPTION 2016 version 2014

Règlement
BULLETIN D’INSCRIPTION
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pour le 5 km
Pour le 15 km
8 € sur place / 6 € par courrier
10 € sur place / 8 € par courrier
REMPLISSEZ SOIGNEUSEMENT ET EN MAJUSCULES
Nom……………………………………………………………………………………………
Prénom………………………………………………………………………………………
Date de naissance…………………………………………………………………….
Sexe
homme
femme
Catégorie……………………………………………………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………………
Code postal………………………..
Ville…………………………………………
Vous participez au
:
5 km
15 km
pour la marche inscription sur place
N° de licence………………………
Nom du Club………………………. e-mail :…………………….
Loi n° 99-223 du 23 mars 1999 :
Condions pour obtenir un dossard
Inscription par courrier
La photocopie de la licence sportive en cours de validité ou certificat médical de
non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition, datant
de moins d’un an (ou sa photocopie certifiée conforme) devront être joints au
bulletin d’engagement.
Pour recevoir votre dossard, nous envoyer une enveloppe timbrée.
Inscription sur place
L’athlète licencié devra présenter sa licence sportive en cours de validité.
L’athlète non-licencié devra fournir un certificat médical de non contreindication à la pratique de la course à pied en compétition, datant de moins
d’un an (ou sa photocopie certifiée conforme).
Inscripon par courrier à retourner
avant le 31 août 2016 accompagnée du règlement.
libellé à l’ordre d’ACCES à l’adresse suivante :
M. Jean-Jacques BERTHIER
11 lossement Etrelle
02380 Coucy-Le-Château-Auffrique
les dossards sont à rerer la veille Salle Gabrielle d’Estrées (ville haute) de
15.00h à 18.00h
ANIMATION PEDESTRE 1 KM
RESERVE AUX ENFANTS DE MOINS DE 12 ANS
Primes aux 3 premiers hommes et femmes
AUTORISATION PARENTALE
Temps Scratch sur le 15 km Je soussigné, ………………………………………………………………………
autorise mon fils, ma fille, …………………………………………………………………
à participer à l’animation pédestre qui aura lieu à Coucy-Le-Château,
le dimanche 4 septembre 2016 et décharge les organisateurs
de toutes responsabilités en cas d’accident.
Fait à……………………………………
Le…………………………………….
Signature
NOMBREUX LOTS A GAGNER
« TIRAGE AU SORT DES DOSSARDS »