autorisation de sortie du territoire le beausset

Mairie du Beausset
DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE DE TERRITOIRE FRANÇAIS
Pour les enfants français de moins de 18 ans
Je soussigné (e)
Nom ............................................................................................................................................................
Prénom (s) ..................................................................................................................................................
Né (e) le…………………………………………………………….. à ................................................................................
Domicile ......................................................................................................................................................
Agissant en qualité de(1) :
• marié(e)
• séparé(e)
• non marié(e)
• divorcé(e)
• veuf(ve)
• Père
• Mère
• Tuteur (tutrice) légal (e)
Y-a-t-il eu une décision judiciaire concernant l’enfant ? (1)
OUI
NON
Si oui, se présenter avec l’original de la décision ainsi qu’une photocopie
Sollicite la délivrance d’une autorisation de sortie de territoire français en faveur du mineur :
Nom ............................................................................................................................................................
Prénom(s) ...................................................................................................................................................
Né (e) le…………………………………………………………….. à ................................................................................
Domicilié à ..................................................................................................................................................
Pour se rendre ……………………………………………………... du ............................................ au…………………….
Je déclare sur l’honneur (2) :
 avoir l’exercice de l’autorité parentale à l’égard de ce mineur.
 être désigné comme tuteur (tutrice) par le conseil de famille ou par décision de justice du …………………
Date ………………………………………………
Signature :
Signature du demandeur qui certifie sur l’honneur et sous les peines édictées par les articles 441-6 et 441-7 du
code Pénal relatifs aux atteintes à la confiance publique, l’exactitude des mentions portées sur le présent
document et l’authenticité des pièces présentées.
ORIGINAUX et PHOTOCOPIES des pièces à fournir :
- une pièce d’identité du demandeur
- la carte nationale d’identité de l’enfant en cours de validité
- 1 justificatif de domicile récent
- livret de famille
Parents mariés : original et photocopie du livret de famille tenu à jour
- en cas de divorce : jugement définitif intégral de divorce
- en cas de tutelle : jugement définitif de tutelle
- en cas de décision judiciaire concernant l’enfant : jugement intégral
(1)
Rayer les mentions inutiles.
(2)
Cocher la case correspondante.