arrêt des contraceptifs : raisons, défis et solutions

Transcription

DÉCEMBRE 2015
ARRÊT DES
CONTRACEPTIFS :
RAISONS, DÉFIS ET
SOLUTIONS
Sarah Castle et Ian Askew
Population Council
ARRÊT DES
CONTRACEPTIFS :
RAISONS, DÉFIS ET
SOLUTIONS
Sarah Castle et Ian Askew
Population Council
REMERCIEMENTS
Ce rapport a été rédigé avec l’aide de Pandora Hardtman (consultante indépendante),
Nomi Fuchs-Montgomery (Fondation Bill & Melinda Gates), James Harcourt et
Aisha Dasgupta (MSI), Kim Longfield (PSI), Kimberly Cole (USAID), John Cleland (LSHTM),
Iqbal Shah (Harvard University) et Sarah Bradley (University of California, Berkeley). Nous
sommes reconnaissants envers les différents membres du Groupe de travail Suivi de la
performance et résultats de Family Planning 2020 de nous avoir donné leur avis sur les
versions préliminaires de ce rapport. Nous remercions le Secrétariat FP2020, en particulier
Erika Studt et Nina Miller, de leur contribution et de leur soutien à ce projet.
FP2020 a été créé à la suite du Sommet de Londres de 2012 sur la
planification familiale et se fonde sur le principe que toutes les
femmes, où qu’elles vivent, doivent avoir accès aux contraceptifs qui
peuvent sauver des vies. Atteindre l’objectif de FP2020 représente
une étape importante pour garantir l’accès universel aux services de
soins de santé sexuelle et reproductive d’ici 2030, comme indiqué
dans l’Objectif 3 de développement durable. FP2020 soutient la
Stratégie Mondiale pour la Santé des Femmes, des Enfants et des
Adolescents du Secrétariat général de l’ONU. Pour plus
d’informations, veuillez consulter :
WWW.FAMILYPLANNING2020.ORG
Le Population Council lutte contre des problèmes importants en
matière de santé et de développement. Cette organisation veille
notamment à stopper la propagation du VIH, à améliorer la santé
reproductive et à assurer que les jeunes mènent une vie
épanouissante et productive. Nous nous appuyons sur des
recherches dans le domaine biomédical, des sciences sociales et de
la santé publique dans 50 pays et collaborons avec nos partenaires
pour offrir des solutions qui permettent de créer des politiques, des
programmes et des technologies plus efficaces qui améliorent les
vies des personnes partout dans le monde. Fondé en 1952 et établi à
New York, le Council est une organisation non gouvernementale, à
but non lucratif, dirigée par un conseil d’administration international.
POPCOUNCIL.ORG
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ARRÊT DES CONTRACEPTIFS RAISONS, DÉFIS ET SOLUTIONS
PRÉSENTATION DES AUTEURS
Dr Sarah Castle
Sarah Castle est une consultante indépendante qui travaille principalement dans le domaine
de la santé sexuelle et reproductive des femmes. Forte de 20 ans d’expérience en tant que
chercheuse dans la planification familiale, elle a travaillé sur une gamme de projets qui ont
bénéficié de son expertise programmatique et politique. Ses connaissances lui ont permis de
constituer une longue liste de clients, parmi lesquels figurent notamment l’USAID, la Banque
Mondiale, l’UNFPA, le DFID, Save the Children, EngenderHealth et Concern Worldwide.
Les projets sur lesquels elle a travaillé sont variés et comprennent la rédaction de rapports de
pays, la conduite d’évaluations de programmes et de processus, la création de cadres
d’évaluation et de formation et la participation à des consultations auprès de parties
prenantes. Elle s’intéresse particulièrement aux problèmes socioculturels responsables des
besoins non satisfaits et des problèmes de contraception chez les adolescents.
Dr Ian Askew
Ian Askew est le directeur des services et des recherches en matière de santé reproductive
au sein du Population Council. Basé à Nairobi, au Kenya, le Dr Askew est responsable de la
direction exécutive des initiatives de recherches et d’assistance technique qui renforcent les
programmes de santé reproductive et maternelle novateurs dans le monde.
Ces interventions permettent d’augmenter l’accès aux services de santé reproductive et
sexuelle, de réduire la mortalité et la morbidité maternelles, d’assurer que les nouvelles
technologies s’adaptent aux besoins des personnes et de mobiliser les partenariats entre le
secteur public et le secteur privé. Le Dr Askew participe à divers groupes consultatifs
techniques, comités directeurs et panels d’évaluation. Il est à la tête du Groupe de travail
Approches du développement du marché pour la Coalition pour les produits de santé de la
reproduction (RHSC) et est membre du comité exécutif de la RHSC. Il est membre du
Groupe de travail Suivi de la performance et résultats de FP2020 et du Groupe de travail
inter-organisations sur les rapports existants entre la santé sexuelle et reproductive et le VIH
et le SIDA. Le Dr Askew participe régulièrement à des réunions de groupes d’experts de
l’Organisation mondiale de la Santé et est membre de son Groupe consultatif scientifique et
technique. Il occupe actuellement la fonction de co-directeur du consortium Strengthening
Evidence for Programming on Unintended Pregnancy (STEP UP), financé par le DFID et
dirigé par le Population Council. Cette association mène des recherches liées aux politiques
pour promouvoir une approche fondée sur les résultats afin d’améliorer l’accès à la
planification familiale et l’avortement sûr.
DÉCEMBRE 2015
ii
RÉSUMÉ
Selon des analyses des données de l’Enquête
démographique et de santé (EDS), 38 % des femmes ayant
un besoin de méthodes modernes de contraception non
satisfait ont eu recours à une méthode de contraception
moderne par le passé, mais ont décidé d’arrêter de
l’utiliser. Ce phénomène, connu comme l’arrêt des
contraceptifs, est défini comme l’interruption de
l’utilisation de contraceptifs, pour quelque raison que ce
soit, en étant toujours à risque de connaître une grossesse
non désirée. L’arrêt des contraceptifs pour des raisons
autres que le souhait de débuter une grossesse contribue à
une fécondité non désirée et peut entraîner une grossesse
qui pourrait être interrompue par un avortement à risque.
Les arrêts ne posent pas forcément toujours problème.
Certaines femmes arrêtent d’utiliser une méthode de
contraception particulière parce qu’elle est difficile à
utiliser ou qu’elle n’est pas bien acceptée par la femme ou
son partenaire (par exemple, en raison d’effets
secondaires). Elles passent donc à une autre méthode, qui
leur convient mieux et qui est souvent plus efficace. Cette
analyse des données est axée sur la fréquence et les
causes des arrêts, sur les interventions visant à les réduire
et/ou à encourager l’utilisation d’une autre méthode, et sur
la mesure et la surveillance des arrêts.
En moyenne, plus d’un tiers des femmes qui
commencent à utiliser une méthode moderne de
contraception l’arrêtent dans la première année et plus
de la moitié l’arrêtent avant deux ans. On observe plus
de la moitié des arrêts des contraceptifs chez les
femmes qui ont connu un échec contraceptif ou qui
éprouvent des difficultés à utiliser la méthode, et qui
ont donc toujours besoin d’une méthode de
contraception efficace pour empêcher une grossesse
non désirée. La probabilité de l’arrêt est assez
semblable pour toutes les méthodes, à l’exception des
DIU et des implants. On estime en effet que les taux
d’arrêt de ces méthodes (pour d’autres raisons que le
souhait de débuter une grossesse, l’échec de la
méthode ou parce que le besoin n’existe plus) sont plus
bas en raison d’une meilleure efficacité de la méthode
et du fait qu’elle doit être retirée par un professionnel
de la santé. Cependant, nous manquons d’études
longitudinales et de suffisamment de recherches
qualitatives solides pour bien comprendre la prise de
décision qui contribue à l’arrêt, que celle-ci se fasse de
manière individuelle ou en couple, en particulier dans
les pays en voie de développement.
La plupart des femmes qui arrêtent d’utiliser une
méthode de contraception dans d’autres circonstances
que pour avoir un enfant ou parce qu’elles n’en ont plus
besoin indiquent que leur décision a été motivée par
des « inquiétudes liées à la méthode ». Il s’agit
principalement d’effets secondaires signalés par la
femme ou son partenaire, comme un saignement
prolongé ou une aménorrhée, qui peuvent inquiéter ou
effrayer les femmes (et leurs partenaires), surtout s’ils
sont inattendus et si elles ont des difficultés à utiliser la
méthode. Les effets secondaires peuvent également
avoir des conséquences socioculturelles. Dans certains
cas, les femmes arrêtent d’utiliser une méthode de
contraception parce que les saignements anormaux ou
les pertes vaginales légères les empêchent de réaliser
iii
certaines activités (prier, préparer de la nourriture ou
avoir des relations sexuelles). C’est en particulier le cas
pour les femmes qui prennent des contraceptifs en
secret. Les mythes et rumeurs (selon lesquels les
méthodes de contraception peuvent rendre stériles ou
provoquer le cancer par exemple) contribuent
également à l’arrêt des contraceptifs.
Certaines interventions permettent de réduire les
inquiétudes liées aux effets secondaires ou à l’existence
de mythes :
1. Permettre aux femmes de discuter des effets
secondaires éventuels : Il est possible que la
poursuite de l’utilisation de contraceptifs augmente
et que le passage à une autre méthode soit plus
facile lorsque les femmes peuvent discuter des effets
secondaires avec des professionnels de la santé et
des membres de leurs réseaux sociaux, parce qu’elles
comprennent mieux la nature des effets secondaires.
2. Encourager les partenaires à s’impliquer : Il peut
être efficace de renforcer la communication des
couples sur les caractéristiques des méthodes pour
soutenir l’utilisation continue, en particulier durant la
période post-partum.
3. Garantir la confidentialité des clientes : Dans
certains contextes, l’opposition des hommes à la
planification familiale peut provoquer l’arrêt de
l’utilisation de la méthode, quelle qu’elle soit. C’est
pourquoi il est primordial d’assurer la confidentialité
des clientes.
4. Lutter contre les idées fausses : Les professionnels
de la santé doivent lutter contre les idées fausses
concernant le choix du moment pour commencer
une méthode, en particulier lors du passage à une
nouvelle méthode de contraception, via la Liste de
contrôle de la grossesse ou un test de grossesse. Ils
doivent également réfuter l’idée selon laquelle des
« périodes de repos » occasionnelles, pendant
lesquelles on ne prend pas de contraceptifs, sont
nécessaires.
5. Conseiller les femmes qui présentent une aménorrhée
prolongée : Il peut être rassurant pour les femmes qui
prévoient d’avoir des enfants de savoir qu’elles auront à
nouveau leurs règles et de connaître le délai moyen
avant que cela ne se produise.
Selon les données de l’EDS, entre 7 % et 27 % des
femmes arrêtent d’utiliser une méthode de
contraception pour des raisons liées au cadre des
services, y compris la qualité des services, la
disponibilité d’un choix suffisant de méthodes, les
ruptures de stock et les mécanismes d’orientation
inefficaces. Interventions possibles pour résoudre ces
problèmes :
1. Augmenter le nombre de méthodes disponibles :
Il est essentiel de proposer davantage de méthodes
de contraception aux femmes durant les
consultations ou en les orientant vers d’autres
professionnels de la santé. L’ajout d’une méthode ou
de son équivalent dans un programme entraîne une
diminution de l’arrêt des contraceptifs de 8 points de
pourcentage.
2. Permettre aux femmes de passer immédiatement à
une autre méthode de contraception : Les femmes
doivent pouvoir continuer à se protéger d’une
grossesse non désirée en commençant à utiliser une
méthode plus acceptable et efficace immédiatement
si elles font face à des problèmes.
3. Assurer des partenariats efficaces entre les
différentes sources d’approvisionnement et/ou les
professionnels de la santé : En partageant les
tâches, par exemple, pour permettre de proposer une
plus grande gamme d’options à l’heure de choisir et/
ou de passer à une méthode de contraception
acceptable.
4. Améliorer les mécanismes de suivi : Il peut être utile
d’envoyer aux femmes des rappels de rendez-vous
pour le réapprovisionnement des méthodes de
contraception, au moyen de la technologie mobile
par exemple. Cela permet en effet de réduire les
arrêts non volontaires des femmes qui manquent la
période de grâce cliniquement acceptable pour le
réapprovisionnement.
5. Apporter les méthodes aux femmes : Dans certains
cas, le réapprovisionnement prend du temps et
occasionne des frais de transport pour les femmes,
ce qui peut causer un arrêt ou un
réapprovisionnement tardif. Grâce aux services
communautaires, sur le lieu de travail ou de
proximité, les méthodes de contraception sont
apportées directement aux femmes, ce qui peut
entraîner une augmentation de la poursuite de
l’utilisation de contraceptifs.
On observe des taux d’arrêt des contraceptifs plus
importants chez les adolescentes que chez les femmes
plus âgées. Cependant, les obstacles qui s’opposent à
une utilisation continue sont peu compris et dépendent
souvent du contexte. Il est notamment possible que les
professionnels de la santé désapprouvent les rapports
sexuels avant le mariage ou aient une vision erronée de
la pertinence de l’utilisation de méthodes de
contraception à long terme par les femmes nullipares.
L’arrêt des contraceptifs chez les adolescentes a des
conséquences significatives au niveau personnel et
sociétal, en particulier dans les pays qui présentent des
cohortes de jeunes en pleine croissance. En effet, les taux
élevés de fécondité non désirée chez les adolescentes
limitent la participation des jeunes aux opportunités
d’éducation et de travail, qui sont nécessaires pour
obtenir un dividende démographique. En outre,
l’alternance fréquente entre l’utilisation et l’arrêt de
l’utilisation de contraceptifs pourrait refléter la nature
sporadique des activités sexuelles de nombreuses
adolescentes qui pourraient être protégées par des
méthodes directement liées aux rapports sexuels (par
ex., préservatifs, contraceptifs d’urgence).
La motivation, l’intentionnalité et l’ambivalence des
individus et des couples en ce qui concerne le souhait de
débuter une grossesse ou de l’éviter, et l’influence de ces
paramètres sur l’arrêt des contraceptifs, restent mal
compris. Le recours aux contraceptifs par les femmes
peut être influencé par une mauvaise compréhension de
la physiologie et par la perception et la signification des
règles normales plutôt que par les conseils médicaux
d’un professionnel de la santé au sujet d’une méthode.
Il est essentiel de mieux comprendre si les femmes
savent en quoi consiste l’arrêt des contraceptifs. Nous
pouvons ainsi leur donner des informations et des
conseils appropriés de sorte qu’elles n’arrêtent pas
totalement d’utiliser des contraceptifs si elles ne
souhaitent pas avoir d’enfants. Nous pourrions nous
inspirer des approches adoptées pour augmenter la prise
d’autres produits de prévention, comme les médicaments
antirétroviraux, pour soutenir les femmes qui sont
ambivalentes face à l’utilisation continue d’une méthode.
L’arrêt des contraceptifs a été décrit par Jain et
collaborateurs comme un « seau qui fuit », qui réduit
l’impact des programmes de planification familiale.
Pourtant, FP2020 ne surveille pas d’indicateur précis
pour mesurer les taux de la poursuite des méthodes,
envisagées ensemble ou de façon individuelle (Jain
2014a). Plusieurs indicateurs du programme, y compris
ceux utilisés par Family Planning 2020 (FP2020) et le
Suivi de la performance et redevabilité 2020 (PMA2020),
évaluent les différents facteurs associés à l’arrêt (grâce à
des enquêtes du type EDS en général). Cependant, il est
difficile de recueillir des informations spécifiques à la
cliente concernant l’utilisation d’une méthode, car les
données doivent être collectées de façon prospective. La
plupart des mesures actuelles de l’arrêt et du passage à
une autre méthode sont rétrospectives et sont
effectuées grâce à des enquêtes sous forme de
questionnaires et à des calendriers de la contraception,
et les systèmes de surveillance démographique et
sanitaire (HDSS) mesurent rarement les dynamiques de
l’utilisation des contraceptifs. Il existe des systèmes
d’information de gestion de la santé qui suivent les
clientes de façon longitudinale (par ex., DHIS2, CLIC) et
que l’on pourrait adapter pour mesurer, détecter et
éventuellement réduire l’arrêt des contraceptifs et/ou
faciliter le passage à une autre méthode. Cependant,
généraliser de tels systèmes, en particulier dans des
programmes du secteur public, impliquerait un
investissement majeur et une modification des systèmes
d’enregistrement des clientes actuels. Néanmoins, en
raison de l’influence significative de l’arrêt des
contraceptifs pour atteindre l’objectif de FP2020, un tel
investissement semblerait non seulement justifié, mais
aussi véritablement nécessaire.
Nous proposons une théorie du changement qui
identifie plusieurs façons dont les interventions au
niveau des systèmes de santé, de la qualité des services
et de l’environnement socioculturel pourraient réduire
les arrêts non justifiés. Bien que de nombreuses d’entre
elles se fondent sur des données qui prouvent leur
faisabilité et leur efficacité dans certains contextes, des
recherches de mise en œuvre sont nécessaires de toute
urgence pour déterminer leur utilité dans un contexte
national spécifique et au sein de différentes
sous-populations. Des recherches ayant recours à des
concepts quasi expérimentaux sont également
nécessaires pour évaluer l’efficacité d’interventions
prometteuses qui peuvent (ou non) augmenter la
poursuite de l’utilisation de contraceptifs. Des
recherches dans le domaine des sciences sociales sont
également nécessaires pour mieux comprendre les
intentions en matière de fécondité, ainsi que l’utilisation
de contraceptifs dans des contextes spécifiques.
DÉCEMBRE 2015
iv
TABLE DES MATIÈRES
1re PARTIE
Contexte PAGE 1
2e PARTIE Objectifs et méthodologie
PAGES 1 ET 2
3e PARTIE Moment de l’arrêt et raisons
PAGES 2 À 4
4e PARTIE Arrêt, prévalence contraceptive et méthodes disponibles
PAGE 4
5e PARTIE
Arrêt par profil d’utilisatrice
PAGES 4 ET 5
6e PARTIE
Passage à une autre méthode par rapport à l’arrêt
PAGES 5 ET 6
7e PARTIE
Prise de décision des femmes concernant l’arrêt
PAGES 6 À 10
7. 1. Effets
8e PARTIE
Sous-groupes présentant des besoins spécifiques
au niveau de l’arrêt
secondaires
7. 2 Rumeurs et fausses informations
7. 3 Intention, motivation et ambivalence
PAGES 10 À 12
Adolescentes
8. 2 Femmes en post-partum
8. 3 Hommes
9e PARTIE Stratégies programmatiques pour réduire l’arrêt
9. 1
9. 3
10e PARTIE Suivi et évaluation des stratégies pour réduire l’arrêt
PAGES 17 À 21
11e PARTIE Vers une théorie du changement pour réduire l’arrêt
PAGES 21 ET 22
12e PARTIE Lacunes dans les données et recherches ultérieures
PAGES 23 ET 24
13e PARTIE Conclusions
PAGE 24
14e PARTIE Références
PAGES 25 À 30
v
8. 1
PAGES 12 À 17
Qualité des services améliorée
9. 2 Réduire la subjectivité des professionnels de la santé
et améliorer la compétence technique
Éliminer les ruptures de stock
9. 4 Améliorer l’accès grâce à diverses options de prestation de services
9. 5 Modification des politiques pour faciliter la répartition des
tâches aux catégories d’un niveau inférieur
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 Durée moyenne de l’utilisation de la méthode (mois) pour les utilisatrices de 19 pays
PAGE 2
LISTE DE FIGURES
Figure 1 Probabilités de l’arrêt lié à la méthode à 12 mois pour
100 cas par méthode
PAGE 3
Figure 2 Pourcentage des femmes qui sont passées à une méthode moderne
et traditionnelle au cours des trois mois suivant l’arrêt en raison de la méthode
PAGE 5
Figure 3 Résultats en matière de reproduction 12 mois après un
arrêt lié à la méthode
PAGE 6
Figure 4 Une théorie du changement pour expliquer l’arrêt des contraceptifs
PAGES 19 ET 20
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 Probabilités d’un arrêt en fonction de la cause aux mois 12, 24
et 36 pour 100 cas par méthode : valeurs moyennes pour 19 pays.
(Enquêtes démographiques et de santé sélectionnées 2002-2008)
PAGE 31
Annexe 2
Taux de la prévalence contraceptive et de l’arrêt à 12 mois
chez les femmes mariées âgées de 15 à 49 ans, Enquêtes EDS 1995–2006
PAGE 32
Annexe 3
Rapports des chances provenant des modèles de risque de l’arrêt des
contraceptifs de femmes ayant besoin d’une méthode de contraception au
cours des trois premières années de l’utilisation, selon le cas le plus récent
chez les femmes mariées âgées de 15 à 49 ans, Enquêtes EDS 2002–2006
PAGES 33 ET 34
Annexe 4 Pourcentage des utilisatrices de contraceptifs ayant arrêté une méthode
dans les 12 premiers mois de l’utilisation, classées par âge et raisons pour
l’arrêt, par pays avec indication de l’année de l’enquête
PAGES 35 ET 36
DÉCEMBRE 2015
vi
1re PARTIE
CONTEXTE
Le souhait d’avoir des familles plus petites et la
possibilité de prévoir les grossesses et d’espacer les
naissances ont augmenté de façon significative dans
les pays en voie de développement au cours des trois
dernières décennies. Cependant, il existe d’importantes
variations au niveau national et entre les pays en ce qui
concerne l’utilisation et le besoin non satisfait de
méthodes de contraception efficaces (Ali, Cleland et
Shah 2012). Malgré ces augmentations, de nombreuses
femmes qui ont recours à la planification familiale
arrêtent d’utiliser leur méthode de contraception sans
passer à une autre méthode, même si elles ne
souhaitent pas tomber enceintes.
Des taux d’arrêt élevés peuvent avoir un impact
négatif sur les programmes de planification familiale.
Une analyse de 34 Enquêtes démographiques et de
santé (EDS) menée par Anrudh Jain et collaborateurs
(2013) a estimé que, parmi les femmes présentant un
besoin non satisfait de planification familiale, 38 %
avaient arrêté d’utiliser une méthode moderne de
contraception. Ce chiffre atteint 50 % ou plus dans
16 des pays analysés, principalement en Afrique
subsaharienne. En outre, près d’un cinquième des
femmes qui avaient déjà utilisé une méthode moderne
de contraception avaient arrêté de l’utiliser même si
elles avaient toujours un besoin non satisfait. Ce taux
d’arrêt signifie que jusqu’à 49 millions des 258 millions
de femmes qui utilisent actuellement une méthode de
contraception moderne dans les 69 pays les plus
pauvres (c.-à-d., les pays cibles de FP2020) pourraient
arrêter d’utiliser des contraceptifs, ce qui augmenterait
le nombre de femmes ayant un besoin non satisfait de
planification familiale et représenterait un nouvel
obstacle à l’objectif ambitieux de FP2020.
Il ne faut pas oublier que l’arrêt n’est pas forcément
problématique. On doit s’attendre à un certain niveau
d’arrêt lié à la méthode. Les femmes peuvent en effet
commencer à utiliser une méthode et se rendre
compte qu’elle ne convient pas à leurs besoins ou
préférences. Cependant, si ces femmes ne passent pas
directement à une autre méthode de contraception et
ne souhaitent pas tomber enceintes, elles sont à risque
de débuter une grossesse non désirée. La moitié de
toutes les grossesses non désirées dans les pays en
voie de développement sont interrompues (Sedgh et
collaborateurs 2014), la plupart du temps dans des
circonstances illégales ou dangereuses, pouvant
entraîner des morbidités ou des décès. En outre, les
enfants nés de grossesses qui sont signalées comme
étant « non désirées », ainsi que ceux qui sont nés peu
de temps après une autre grossesse, sont susceptibles
de présenter des retards au niveau psychosocial et du
développement, ainsi que des problèmes de croissance
(Rutstein 2005, Crissey 2005, Crowne et
collaborateurs 2012).
Lutter contre l’arrêt des contraceptifs peut donc avoir un
impact sur la fécondité et la santé des femmes, ainsi que
sur le bien-être des nourrissons et des enfants et sur la
mortalité et la morbidité maternelles. En outre, l’arrêt a
1
des conséquences pour la croissance démographique :
Blanc, Curtis et Croft (2002) ont estimé que l’Indice
synthétique de fécondité d’un pays diminuerait en
moyenne de 20 % à 48 % s’il n’y avait plus d’arrêts des
contraceptifs. Par conséquent, si FP2020 souhaite
atteindre 120 millions de femmes supplémentaires ayant
un besoin non satisfait de planification familiale
d’ici 2020, l’arrêt de l’utilisation de contraceptifs doit être
mieux compris et appréhendé pour éviter que les
programmes de planification familiale ne deviennent des
« seaux qui fuient » (Jain 2014a).
Les initiatives pour lutter contre l’arrêt des
contraceptifs ont des implications au niveau des
politiques et des ressources humaines, qui exigent des
réponses coordonnées entre les organisations de
prestations de services, les professionnels de la santé
et les gouvernements. Les données analysées dans ce
document mettent en lumière des façons importantes
et novatrices d’encourager l’utilisation continue de
contraceptifs et de réduire les arrêts dans le cadre de
choix éclairés et de soins de grande qualité.
2e PARTIE
OBJECTIFS ET MÉTHODOLOGIE
L’objectif de cette analyse est de répondre aux
questions suivantes :
1. Quelles sont les raisons qui motivent l’arrêt de
contraceptifs, en dehors du souhait de débuter une
grossesse ? Comment pouvons-nous comprendre
leurs significations sous-jacentes afin de lutter de
façon efficace contre l’arrêt ?
2. D
ans quelle mesure ces raisons varient-elles en
fonction des caractéristiques de l’utilisatrice et des
contextes culturels, et pourquoi ?
3. C
ertaines prestations de services ou caractéristiques
des méthodes spécifiques sont-elles associées à des
taux d’arrêt plus faibles ?
4. Q
uelles sont les meilleures pratiques pour empêcher
l’arrêt non justifié des contraceptifs qui peuvent être
résumées et partagées ?
Les données présentées dans ce rapport proviennent
d’une analyse rigoureuse de la littérature, y compris
des articles publiés et académiques, de documents de
politiques et d’instructions programmatiques
d’agences internationales. Notre littérature couvre
25 ans, mais la plupart de nos sources remontent au
plus tôt à l’an 2000. La plupart des données
proviennent de pays en voie de développement où le
besoin non satisfait est le plus élevé. Cependant, un
petit nombre d’études menées aux États-Unis et dans
d’autres pays développés ont également été
examinées à la suite de problèmes similaires, liés à la
compréhension des clientes de la physiologie
reproductive et de son impact sur l’arrêt, par exemple.
Les documents ont été identifiés en utilisant l’outil de
recherche Popline grâce à des mots-clés, tels que
« planification familiale », « effets secondaires » et
« qualité des services » et grâce à des recherches sur
PubMed et Google Scholar, ainsi que sur la base de
données en ligne du Population Council. Cette analyse
est très détaillée. Cependant, les documents que nous
avons examinés ne sont pas complets et les
procédures d’examen systématiques conventionnelles
(par ex., examens Cochrane) n’ont pas été suivies,
parce que les ressources sont limitées.
Notons que l’analyse a révélé qu’il n’existait que très
peu de documents sur les raisons de l’arrêt ou sur les
interventions programmatiques spécifiquement
destinées à réduire l’arrêt et/ou à augmenter le
passage à une autre méthode. C’est pourquoi nous
avons contacté des sources bien informées dans des
agences importantes du domaine de la planification
familiale pour des informations supplémentaires,
y compris Marie Stopes International, Population
Services International et l’USAID. Nous avons contacté
personnellement les auteurs de deux analyses
significatives des données de l’Enquête
démographique et de santé (Sarah Bradley, John
Cleland et Iqbal Shah) pour connaître leur avis. Une
version préliminaire de ce rapport a été partagée avec
les membres du Groupe de travail Suivi de la
performance et résultats de FP2020 pour obtenir des
avis supplémentaires.
3e PARTIE
MOMENT DE L’ARRÊT ET RAISONS
Une attention particulière a été portée à l’analyse
des taux de l’arrêt et de ses corrélatifs au moyen des
ensembles de données existants de l’EDS.
Ce document ne reproduit pas ces analyses
quantitatives mais renvoie le lecteur aux deux
analyses les plus complètes, réalisées par Bradley,
Schwandt et Khan (2009) et Ali, Cleland et Shah
(2012). Nous avons sélectionné des tableaux de ces
documents et les avons retranscrits ici. Ils servent de
fondement pour une analyse approfondie des
questions contextuelles et des processus de prise de
décisions qui entourent l’arrêt.
Le Tableau 1, la Figure 1 et l’Annexe 1 présentent des
données recueillies grâce à la méthode du calendrier
de l’EDS selon laquelle les femmes indiquent
elles-mêmes leur utilisation de contraceptifs dans les
cinq ans qui précèdent l’enquête. Il est probable que
ces données comprennent des réponses biaisées
puisqu’elles sont recueillies rétrospectivement.
En effet, les femmes pourraient reclasser un « échec de
la méthode » comme un « souhait de débuter une
grossesse » si elles sont tombées enceintes, même si la
grossesse n’était pas désirée. Curtis, Evens et Sambisa
(2011) indiquent que l’arrêt des contraceptifs peut être
associé à une faible motivation d’éviter la grossesse et,
dans ce cas, une partie importante des grossesses qui
suivent l’arrêt seront indiquées comme étant désirées.
En outre, il est possible que les femmes n’expriment
pas leur mécontentement avec la méthode en tant que
tel s’il existe une tendance culturelle à donner des
réponses positives durant les entretiens (Williams,
Tableau 1 : Durée moyenne de l’utilisation de la méthode
(mois) pour les utilisatrices de 19 pays
Méthode
Durée moyenne d’utilisation
(mois)
Méthodes modernes
DIU
40,0
Préservatif
16,0
Pilule
14,7
Contraceptif injectable
11,9
Méthodes traditionnelles
Abstinence périodique
17,5
Retrait
15,2
Toutes les méthodes
19,7
Source : Ali, Cleland et Shah (2012)
Schutt-Aine et Cuca 2000). En outre, puisque l’arrêt
peut être lié à diverses raisons simultanées, il est
difficile de les recenser en utilisant les méthodes de
recueil de données existantes utilisées par l’EDS et les
enquêtes similaires (Vitzthum et Ringheim 2005).
De plus, il est important de remarquer que même si
une femme continue à utiliser une méthode, elle
pourrait ne pas en être satisfaite et préférer une autre
méthode si celle-ci était disponible.
En moyenne, une femme utilise une méthode de
contraception pendant près de 20 mois. Le DIU est la
méthode qui est utilisée le plus longtemps (plus de trois
ans) et le contraceptif injectable est celle qui est utilisée
le moins longtemps (moins d’un an). Il existe des
similarités entre toutes les méthodes, modernes et
traditionnelles, au niveau de la durée moyenne
d’utilisation (12 à 18 mois) (Tableau 1) et des probabilités
d’arrêt, toutes raisons confondues1 (Annexe 1),
à l’exception du DIU et des implants. Lorsque l’on
examine l’arrêt de toutes les méthodes de contraception,
on observe que plus d’un tiers (38 %) des femmes
arrêtent d’utiliser des contraceptifs au 12e mois, plus de
la moitié (55 %) au 24e mois, et près de deux tiers (64 %)
au 36e mois. Si l’on exclut les DIU, ces taux moyens sont
beaucoup plus élevés à chaque période de temps
(c.-à-d., de 40 % à 50 % à 12 mois). En outre, à 36 mois,
les utilisatrices de DIU sont deux fois plus susceptibles
d’utiliser leur méthode que les utilisatrices d’autres
méthodes, principalement parce que les DIU
représentent une méthode appropriée pour les femmes
qui veulent espacer les grossesses ou ne veulent plus
d’enfants. Les implants n’étaient pas compris dans les
ensembles de données de l’EDS analysés par Ali et
1. La somme de ces probabilités ne correspond pas au total puisqu’il s’agit d’estimations de décrémentation unique qui représentent la probabilité
hypothétique de l’arrêt pour une raison spécifique en l’absence d’autres
raisons pour l’arrêt ; il s’agit d’une méthode appropriée pour estimer les
risques concurrents qui s’affectent l’un l’autre.
DÉCEMBRE 2015
2
collaborateurs (2012) et Bradley et collaborateurs
(2009). Les analyses d’autres études publiées indiquent
que les taux de poursuite de l’utilisation de contraceptifs
pour les implants oscillent entre 78 % et 96 % à un an et
entre 50 % et 86 % à trois ans (Jacobstein et Polis 2014).
Ils sont donc similaires aux taux des utilisatrices de DIU.
Les raisons pour l’arrêt des contraceptifs varient
considérablement selon la méthode, même si ces
raisons sont assez constantes pour chaque méthode
au fil du temps. Pour toutes les méthodes, sauf le DIU,
6 % à 11 % des utilisatrices arrêtent les contraceptifs
après 12 mois car elles veulent débuter une grossesse.
Un nombre de femmes similaire (6 % à 13 %) arrêtent
les contraceptifs, car elles estiment ne plus avoir
besoin de protection contre le risque de tomber
enceinte. Très peu d’utilisatrices de DIU arrêtent de les
utiliser après 12 mois pour ces raisons (1,3 % et 0,8 %
respectivement), et même à 36 mois, la raison
principale pour l’arrêt du DIU est liée à la méthode et
non au souhait de débuter une grossesse ou au fait
qu’elles n’ont plus besoin de protection. Cela suggère
que la plupart des utilisatrices de DIU ont recours à
des contraceptifs pour espacer les naissances le plus
possible ou pour ne plus avoir d’enfants. Après 12 mois,
7 % de toutes les utilisatrices indiquent que l’échec de
la méthode est la raison pour laquelle elles arrêtent les
contraceptifs. Cependant, il s’agit surtout des femmes
qui ont recours à la méthode du retrait et à
l’abstinence périodique (15 % à 17 %), ainsi que des
utilisatrices de pilules et de préservatifs (6 % à 8 %).
Les taux d’échec parmi les utilisatrices de DIU et de
contraceptifs injectables s’élèvent à un peu plus de 1 %.
Les raisons principales pour l’arrêt du DIU sont liées à la
méthode et comprennent les effets secondaires et les
inquiétudes au niveau de la santé. Il est peu probable
que les femmes arrêtent d’utiliser un DIU après 36 mois
pour débuter une grossesse, parce que la protection
n’est plus nécessaire ou en raison de l’échec de la
méthode. Le fait qu’un tiers des utilisatrices de DIU
arrêtent d’utiliser un DIU principalement pour des
raisons liées à la méthode indique la nécessité de
comprendre les différentes raisons pour les différents
types de DIU et de comprendre si la façon dont ils sont
fournis pourrait réduire les chances de présenter ces
expériences indésirables. Les données de l’EDS sur les
taux de poursuite de l’utilisation de contraceptifs en ce
qui concerne les systèmes intra-utérins à libération de
lévonorgestrel (SIU-LNG) ne sont pas disponibles étant
donné le faible nombre d’utilisatrices dans les pays en
voie de développement. Les études comparant le
SIU-LNG Mirena® et le DIU au cuivre Nova-T2 indiquent
des taux de poursuite similaires à cinq ans, même si
dans une étude, le SIU-LNG était associé à un taux
d’arrêt supérieur, en grande partie imputable aux
femmes qui présentent une aménorrhée non désirée. Le
produit récemment commercialisé SIU-LNG LILETTA®
présentait un taux d’arrêt similaire après 12 mois
(environ 10 %) que le DIU.
Les taux d’arrêt des femmes prenant des pilules et des
contraceptifs injectables sont similaires au fil du temps.
Cependant, pour justifier l’arrêt, une grande partie des
utilisatrices de pilules évoquent l’échec de la méthode
3
Figure 1 : Probabilités de l’arrêt des contraceptifs, toutes
raisons confondues, à 12 mois pour 100 cas, par méthode :
encadrés et boîtes à moustaches pour 19 pays
Pilule
DIU
Contraceptifs
injectables
Préservatifs
Abstinence
périodique
Retrait
Probabilités pour 100 cas
(probablement en raison d’une mauvaise observance
de l’utilisation régulière) tandis que davantage
d’utilisatrices des contraceptifs injectables
mentionnent des raisons liées à la méthode et des
effets secondaires. En effet, comme le montre la
Figure 1, parmi toutes les méthodes, les contraceptifs
injectables sont associés à l’arrêt lié à la méthode le
plus important à 12 mois en termes de niveau et
d’ampleur. En raison de l’augmentation rapide de
l’utilisation de contraceptifs injectables en Afrique
subsaharienne, il est évident qu’il est nécessaire
d’améliorer les services de conseils aux clientes en ce
qui concerne les effets secondaires potentiels, de
mettre en place un suivi rigoureux et des mécanismes
d’orientation pour faciliter le passage à une autre
méthode, et de commercialiser un produit injectable
qui présente moins d’effets secondaires.
Les données des enquêtes EDS dans six pays sont
présentées en Annexe 3. Il s’agit d’un calcul des rapports
des chances des femmes mariées qui arrêtent l’utilisation
de contraceptifs tout en ne souhaitant pas débuter de
grossesse au cours des trois premières années. Dans tous
les pays, hormis l’Égypte (où la plupart des femmes
utilisent un DIU), la probabilité d’arrêter après six mois ou
plus est inférieure ou similaire à la probabilité d’arrêter
dans les cinq premiers mois. En général, cependant, cette
étude et les analyses similaires des données de l’EDS
suggèrent qu’il existe une tendance à un arrêt élevé dans
les cinq premiers mois, probablement en raison du fait
que les femmes présentent des effets secondaires
inattendus ou des problèmes du même type. Cependant,
si les femmes utilisent une méthode pendant au moins
2. www.mirena.com/en/professional/counselling/tolerability/index.php#
6 mois, elles sont plus susceptibles de continuer à l’utiliser
pendant 20 mois environ. Cela suggère que, dans le cadre
de l’accompagnement, les femmes doivent être
régulièrement informées des effets secondaires et doivent
avoir la possibilité de changer de méthode si nécessaire.
4e PARTIE
ARRÊT, PRÉVALENCE CONTRACEPTIVE ET
MÉTHODES DISPONIBLES
Il est important de déterminer si l’augmentation de la
prévalence contraceptive et des méthodes disponibles
a un impact sur l’arrêt des contraceptifs, surtout pour
les programmes qui commencent à se développer au
niveau de leur ampleur et de leur portée. L’association
entre la prévalence contraceptive et l’arrêt à 12 mois
(toutes méthodes et toutes raisons confondues) a été
analysée à l’aide de données longitudinales de deux
séries d’EDS de huit pays (Bradley, Schwandt et Khan
2009). Les résultats (voir Annexe 2) ne sont pas
concluants. En Indonésie et en République dominicaine,
par exemple, la prévalence a augmenté et l’arrêt a
diminué. Au Bangladesh et au Zimbabwe, la prévalence
a augmenté et on n’a observé aucune différence au
niveau de l’arrêt. En Égypte, la prévalence et l’arrêt ont
tous deux augmenté. En Arménie, on a observé une
diminution de la prévalence et de l’arrêt. Au Kenya, la
prévalence a peu changé et l’arrêt a augmenté, tandis
qu’en Colombie, la prévalence a suivi la même tendance,
mais l’arrêt a diminué. Ces informations sont
importantes, car elles indiquent que l’on ne peut pas
partir du principe que les investissements qui
permettent d’augmenter la prévalence contraceptive
avec succès contribuent également à réduire l’arrêt. Des
efforts supplémentaires sont nécessaires pour
compléter les initiatives qui permettent d’augmenter la
prévalence afin d’assurer que les taux d’arrêt diminuent
avec l’augmentation de la prévalence, ou au moins qu’ils
n’augmentent pas.
Toutefois, davantage de recherches sont nécessaires
pour déterminer s’il existe un changement au niveau des
méthodes proposées lorsque la prévalence augmente, et
si c’est le cas, si ce changement a un impact sur les taux
d’arrêt en général, et pour les femmes au niveau
individuel. Les données suggèrent que la disponibilité
d’une plus grande variété de méthodes peut permettre
aux femmes de passer plus facilement à une autre
méthode après avoir arrêté d’utiliser des contraceptifs
(plutôt que d’arrêter de les utiliser totalement). Jain et
collaborateurs (2013) ont estimé qu’en ajoutant une
méthode supplémentaire ou son équivalent au nombre
de méthodes disponibles, l’arrêt des contraceptifs
diminuait de 8 points de pourcentage. En outre,
l’amélioration de la variété des méthodes disponibles a
été associée à une diminution de l’arrêt de 6 points de
pourcentage. Il est très important d’avoir plus de choix si
les effets secondaires d’une méthode représentent la
raison principale de l’arrêt (Barden-O’Fallon et Speizer
2011). Cependant, des mécanismes réactifs et efficaces
pour permettre le passage à une autre méthode doivent
également être disponibles.
Des analyses récentes ont révélé que la variété des
contraceptifs disponibles est très pauvre dans de
nombreux pays, où seules une ou deux méthodes
représentent plus de la moitié de l’utilisation des
contraceptifs (Bertrand et collaborateurs 2014, Ross,
Keesbury et Hardee 2015). Pour ces pays en particulier,
il est particulièrement important de comprendre le rôle
des méthodes utilisées vis-à-vis de l’arrêt et du
passage à une autre méthode.
L’augmentation généralisée de l’utilisation des
contraceptifs injectables en Afrique subsaharienne
s’accompagne dans certains pays d’une réduction des
méthodes utilisées, car presque toutes les nouvelles
utilisatrices choisissent cette méthode, même lorsque
d’autres méthodes sont disponibles. Il est important de
s’assurer que les femmes qui utilisent des contraceptifs
injectables ont la possibilité de passer facilement à une
autre méthode, d’une efficacité équivalente ou
supérieure, pour plusieurs raisons : (i) Pour les
contraceptifs injectables, les raisons évoquées pour
l’arrêt sont principalement les effets secondaires et les
raisons liées à la méthode. En Afrique du Sud,
Baumgartner et collaborateurs (2012) ont découvert
qu’entre 29 % et 42 % des utilisatrices de contraceptifs
injectables étaient en retard de jusqu’à 2 semaines pour
leur réapprovisionnement et que de 16 % à 25 % des
utilisatrices arrivaient de 2 à 12 semaines en retard.
Dasgupta et collaborateurs (2015a) ont découvert que
seuls 51 % des nouvelles utilisatrices au Malawi recevaient
leur injection de suivi dans les 13 semaines. (ii)
L’utilisation des contraceptifs injectables a été associée à
des intervalles de naissance plus courts que les autres
méthodes ou même que l’absence de méthode
(Ngianga-Bakwin et Stones 2005). (iii) L’incertitude
actuelle au niveau du rôle potentiel des contraceptifs
injectables dans l’acquisition du VIH (par ex., Polis et
collaborateurs 2014) pourrait pousser les utilisatrices de
contraceptifs injectables à passer à une autre méthode.
5e PARTIE
ARRÊT PAR PROFIL D’UTILISATRICE
L’Annexe 3 utilise des données des enquêtes EDS
datant de 2002 à 2006 pour calculer les rapports des
chances des femmes mariées qui arrêtent d’utiliser des
contraceptifs tout en ne souhaitant pas tomber
enceinte dans les trois premières années de
l’utilisation, en fonction de variables
sociodémographiques. Il est intéressant de noter que
les femmes sont plus susceptibles d’arrêter d’utiliser
des méthodes modernes de contraception que des
méthodes traditionnelles au Kenya, en Arménie, au
Bangladesh, en Indonésie, en République dominicaine
et en Colombie, tandis que les femmes sont moins
susceptibles d’arrêter d’utiliser des méthodes
modernes au Zimbabwe et en Égypte.
Les programmes nationaux peuvent néanmoins jouer
un rôle pour influencer (de façon positive ou négative)
l’utilisation des méthodes modernes de contraception
par rapport aux méthodes traditionnelles.
DÉCEMBRE 2015
4
Traditionnelle
Turquie
Maroc
Moldavie
Pérou
Vietnam
Jordanie
Bangladesh
Colombie
Indonésie
Philippines
Égypte
Éthiopie
Zimbabwe
République dominicaine
Kenya
Malawi
Figure 2 : Pourcentage des femmes qui sont passées à une
méthode moderne et traditionnelle au cours des trois mois
suivant l’arrêt en raison de la méthode, pour 17 pays
Tanzanie
Les femmes de plus de 25 ans sont toujours moins
susceptibles d’arrêter les contraceptifs que les femmes
plus jeunes. La probabilité de poursuivre l’utilisation de
contraceptifs est plus faible pour les femmes plus âgées
et plus élevée pour les adolescentes (Blanc et
collaborateurs 2009). Les femmes qui ont travaillé au
cours de l’année précédente sont moins susceptibles
d’arrêter les contraceptifs que celles qui n’ont pas
travaillé, vraisemblablement parce qu’elles souhaitent
garder leur emploi plutôt que de connaître une grossesse
non désirée. Les probabilités de l’arrêt diminuent avec
chaque augmentation annuelle de l’éducation des
femmes, même si la relation avec ce facteur est faible.
Dans ces pays, il n’existe pas de lien clair entre l’exposition
médiatique et l’arrêt des contraceptifs. Ce résultat
suggère qu’il pourrait être efficace d’utiliser les médias
pour lutter contre l’arrêt, mais que l’utilisation des médias
doit être bien pensée et mise en œuvre pour éviter les
messages contradictoires qui pourraient ne pas être
compris. Dans une certaine mesure, on associe le fait de
vivre dans une communauté où l’utilisation des
contraceptifs est importante à un arrêt réduit. Le souhait
d’avoir plus d’enfants que son partenaire (ce qui est
susceptible d’indiquer une mauvaise communication
entre les conjoints) est associé à un arrêt des
contraceptifs plus important dans certains pays (Kenya,
Bangladesh et Indonésie).
Moderne
6e PARTIE
PASSAGE À UNE AUTRE MÉTHODE PAR
RAPPORT À L’ARRÊT
Des analyses des données de l’EDS sur les
comportements en ce qui concerne le passage à une
autre méthode de Bradley et collaborateurs (2009) et
d’Ali et collaborateurs (2012) ont révélé que trois mois
après avoir arrêté l’utilisation de contraceptifs pour des
raisons liées à la méthode (c.-à-d., pas en raison du
souhait de débuter une grossesse), une plus grande
partie est ensuite passée à une autre méthode. La
Figure 2 atteste de variations importantes au niveau
transnational, de 80 % en Moldavie, au Maroc, en Turquie
et au Vietnam à moins de 40 % dans les pays d’Afrique
de l’Est (Kenya, Tanzanie, Zimbabwe), le Malawi
présentant le taux de passage à une autre méthode le
plus faible avec 14 %. Entre 4 % et 20 % des femmes qui
n’étaient pas passées à une autre méthode après trois
mois ont signalé avoir débuté une grossesse. Le reste des
femmes qui ne sont pas passées à une autre méthode
étaient à risque de débuter une grossesse. Ce chiffre
allait de 73 % des femmes au Malawi à de 12 % à 17 % des
femmes en Moldavie, au Maroc, en Turquie et au
Vietnam. La plupart des femmes qui passent à une autre
méthode commencent à utiliser une méthode moderne
réversible ou passent à une autre méthode moderne,
même si dans certains pays (surtout ceux qui présentent
le niveau de passage à une autre méthode le plus élevé),
plus de 20 % passent d’une méthode moderne à une
méthode traditionnelle, et plus de 10 % passent aux
préservatifs. Il est probable que ce comportement
trahisse l’existence de problèmes liés à la méthode ou à
la façon dont elle est fournie en ce qui concerne les
méthodes hormonales.
5
Une analyse des ensembles de données de l’EDS dans
14 pays par Ali, Park et Ngo (2014) a révélé que la
durée moyenne de l’utilisation de DIU sans interruption
était de 37 mois. 13 % des femmes arrêtaient les
contraceptifs après 12 mois, 9 % d’entre elles pour des
raisons liées à la méthode. Dans les trois mois suivant
l’arrêt pour des raisons liées à la méthode, la moitié
des femmes étaient passées à une autre méthode
moderne réversible, 12 % à des méthodes
traditionnelles, 12 % sont tombées enceintes et 25 %
restaient à risque de tomber enceintes. Les femmes
plus instruites, plus riches et celles qui ne voulaient
plus d’enfants étaient plus susceptibles de passer à
une autre méthode moderne de contraception
réversible. Une étude des femmes qui ont arrêté
l’utilisation du DIU reçu via un programme de franchise
sociale au Pakistan (Hameed et collaborateurs 2015) a
révélé que 40 % de ces femmes ne sont pas passées à
une autre méthode et étaient donc à risque d’une
grossesse non désirée. Celles qui sont passées à une
autre méthode ont eu recours à une méthode à court
terme ou traditionnelle, en particulier celles qui avaient
utilisé de telles méthodes avant d’utiliser le DIU. Les
stratégies recommandées pour augmenter la
probabilité que les personnes qui arrêtent d’utiliser un
DIU passent à une autre méthode consistent
notamment à offrir un service de conseils aux clientes
immédiatement après le retrait, à assurer un suivi par
un professionnel de la santé et à garantir que des
méthodes à long terme et permanentes sont
disponibles et abordables.
Parmi plusieurs pays qui ont un taux élevé de passage
à une autre méthode de contraception (par ex., la
Moldavie, la Turquie et le Vietnam), environ la moitié
des femmes passent à un DIU. À l’inverse, dans les
quatre pays de l’Afrique de l’Est dont le taux de
passage à une autre méthode est le plus bas, la plupart
des femmes passent à une méthode hormonale, très
peu de femmes (3 % à 6 %) passent à des méthodes
traditionnelles et pratiquement aucune ne passe à un
DIU. La majorité des femmes qui passent à des
méthodes traditionnelles le font en raison
d’inquiétudes concernant leur méthode hormonale.
Il est difficile de déterminer si cela reflète une véritable
préférence pour une méthode ou le caractère limité de
la gamme des méthodes disponibles. Ali et
collaborateurs (2012) indiquent également que le
passage d’une méthode hormonale à une autre est
fréquent (c.-à-d., entre les pilules et les contraceptifs
injectables ou vice versa). Les effets secondaires ou les
inquiétudes au niveau de la santé peuvent donc ne pas
représenter un obstacle à l’utilisation d’options
hormonales alternatives si elles existent.
Même les femmes qui n’ont aucun problème avec les
effets secondaires pourraient essayer différentes
méthodes l’une après l’autre pour trouver celle qui
leur convient le mieux. Par exemple, au Burundi, les
professionnels de la santé ont indiqué qu’un grand
nombre de femmes avaient tendance à « essayer »
l’utilisation de contraceptifs injectables avant de
passer aux implants (APHRC 2013).
La Figure 3 indique une grande variation au niveau
des résultats en matière de reproduction 12 mois après
Grossesse
inopportune
Vietnam
Zimbabwe
Turquie
Ukraine
Tanzanie
Pérou
Philippines
Maroc
Moldavie
Kenya
Grossesse
désirée
Malawi
Jordanie
Indonésie
Égypte
Éthiopie
Colombie
Enfant
mort-né
République dominicaine
Arménie
Bangladesh
Figure 3 : Résultats en matière de reproduction 12 mois après
un arrêt lié à la méthode, pour 19 pays
Grossesse
non désirée
l’arrêt lié à la méthode. Ali et collaborateurs (2012)
indiquent que 3 % à 20 % des femmes qui ne passent
pas à une autre méthode dans les trois mois tombent
enceintes (vraisemblablement de façon involontaire),
le reste étant toujours à risque de débuter une
grossesse. Des taux élevés de grossesses (jusqu’à
38 % au Malawi) peuvent se présenter, une grande
proportion de celles-ci (de 15 % à 25 %) étant
indiquées comme étant non désirées ou inopportunes
(c.-à-d., accidentelles) (par ex., en République
dominicaine, au Kenya, au Malawi et au Zimbabwe).
Ces grossesses sont susceptibles de refléter
l’impossibilité pour les femmes de passer à une autre
méthode ou d’avoir accès à des services d’avortement
lorsqu’elles tombent enceintes. Cependant, dans
certains pays (par ex., en Égypte, en Indonésie, en
Moldavie et en Ukraine), plus de la moitié des femmes
qui tombent enceintes ou qui ont eu un enfant les
définissent comme étant désirées. Cela peut indiquer
qu’elles avaient de toute façon l’intention d’arrêter la
méthode dans un avenir proche. Cependant, il est plus
probable que cela indique qu’elles ont changé d’avis
après être tombées enceintes ou avoir accouché.
7e PARTIE
PRISE DE DÉCISION DES FEMMES
CONCERNANT L’ARRÊT
7. 1. Effets secondaires
Une grande partie des femmes qui évoquent des
raisons liées à la méthode pour l’arrêt ont interrompu
l’utilisation de contraceptifs en raison d’effets
secondaires. Les méthodes hormonales (c.-à-d., les
contraceptifs injectables suivis de la pilule) présentent
le taux le plus élevé des arrêts liés à la méthode. Les
fabricants du contraceptif injectable le plus souvent
utilisé, Depo-Provera, remarquent que « tandis que les
femmes continuent à utiliser Depo-Provera, elles sont
moins nombreuses à présenter des cycles de
saignement irréguliers et plus nombreuses à présenter
une aménorrhée. Après 12 mois, l’aménorrhée a été
signalée chez 55 % des femmes et après 24 mois, elle a
été signalée chez 68 % des femmes qui utilisent
Depo-Provera » (Pfizer 2013:12). Toujours plus de
données suggèrent que l’on peut remarquer des
variations physiologiques significatives dans le monde
au niveau des effets secondaires présentés par les
femmes. Vitzthum et Ringheim (2005) constatent qu’il
pourrait y avoir un fondement biologique (peut-être lié
au régime alimentaire, à la nutrition ou à d’autres
facteurs métaboliques) qui expliquerait les variations
au niveau de la tolérance de la contraception
hormonale par les femmes. Ils présentent des résultats
de recherches réalisées auprès de femmes boliviennes
qui semblent avoir des profils hormonaux normaux
significativement plus bas que ceux des femmes aux
États-Unis, auprès desquelles les essais cliniques de
nombreux contraceptifs hormonaux sont menés. Ces
résultats suggèrent qu’il est « nécessaire de mener des
recherches physiologiques davantage ciblées sur la
population, visant à analyser le rapport possible entre
DÉCEMBRE 2015
6
les différences au niveau des hormones endogènes et
la poursuite de l’utilisation de contraceptifs »
(Vitzthum et Ringheim 2005:13). Par exemple, les
femmes qui reçoivent des doses bien plus faibles de
contraceptifs oraux en Amérique latine et en
Thaïlande présentaient des taux plus faibles de
saignements irréguliers et moins d’effets secondaires,
ce qui signifie qu’elles étaient moins susceptibles
d’arrêter les contraceptifs (Koetsawang et
collaborateurs 1995).
Des recherches qualitatives indiquent que souvent les
inquiétudes des femmes en ce qui concerne les effets
secondaires ne sont pas prises au sérieux par les
professionnels de la santé, alors que l’aménorrhée ou
les saignements prolongés peuvent avoir un impact
vraiment négatif sur la vie de nombreuses femmes, au
niveau psychosocial et même économique (Tolley et
collaborateurs 2005, Var et collaborateurs 2014). Si,
dans le cadre des services de conseils, les clientes ne
sont pas bien informées des effets secondaires
éventuels, elles pourraient avoir des inquiétudes et
même être effrayées par des changements inattendus
au niveau de l’humeur, des menstruations ou du poids.
La plupart des effets secondaires peuvent être gérés
par des interventions simples (par exemple, en
donnant des comprimés oraux ou de l’ibuprofène aux
utilisatrices de contraceptifs injectables, d’implants et
de DIU qui souffrent de ménorragie) tandis que les
autres doivent être adressés par les professionnels de
la santé qui doivent rassurer et donner des
informations correctes aux femmes. Si les
professionnels de la santé n’aident pas les femmes à
s’attendre à des effets secondaires et à les gérer, il est
possible qu’elles arrêtent les contraceptifs ou passent
à une nouvelle méthode alors que ce n’est pas
nécessaire. Les femmes bénéficiant d’un niveau
d’éducation supérieur semblent arrêter les
contraceptifs moins souvent (Bradley, Schwandt et
Khan 2012), probablement parce qu’elles connaissent
mieux leur physiologie et qu’elles peuvent plus
facilement obtenir et comprendre les informations des
professionnels de la santé ou autres lorsqu’elles
présentent des effets secondaires.
Souvent, les professionnels de la santé eux-mêmes ne
sont pas certains des effets physiologiques de la
contraception et ne savent pas comment gérer les
effets secondaires s’ils se présentent. Leur première
réaction pourrait être de conseiller aux femmes de
passer à une autre méthode plutôt que de leur suggérer
de continuer à utiliser la méthode jusqu’à ce que les
effets secondaires disparaissent. Castle et Hardtman
(2014) ont découvert qu’à Madagascar, les professionnels
de la santé conseillaient souvent aux utilisatrices de
contraceptifs injectables qui présentaient des
saignements inter-menstruels de passer aux implants
plutôt que de les rassurer en leur disant que cela
disparaîtrait au fil du temps ou de leur proposer des
comprimés ou des médicaments anti-inflammatoires
non stéroïdiens. Au Ghana, les mêmes auteurs ont noté
que les consultations de suivi des femmes qui
s’inquiétaient des effets secondaires entraînaient des
coûts supplémentaires qu’elles ne pouvaient pas se
permettre. Il est donc possible que
7
certaines utilisatrices arrêtent les contraceptifs en raison
d’effets secondaires dont elles ne peuvent pas parler
avec leur professionnel de la santé puisqu’elles ne
peuvent pas se permettre une visite supplémentaire.
Il pourrait également être bénéfique pour les femmes
qui souffrent d’effets secondaires de parler à des
membres de leur famille et à d’autres personnes de
leurs réseaux sociaux. Fallon et Speizer (2011) ont
découvert que plus de 4 femmes sur 10 au Honduras
arrêtaient leur méthode initiale pendant la période
d’étude de 12 mois et que les « personnes qui
arrêtent » étaient moins susceptibles de communiquer
leurs inquiétudes que les « personnes qui passent à
une autre méthode ». Dans les deux groupes, un plus
grand nombre de femmes ont informé les agents de
santé qu’elles souffraient de problèmes de
saignements par rapport aux femmes qui ont signalé
des maux de tête, même si plus de 40 % des femmes
qui souffraient de maux de tête ont indiqué que cela
posait problème dans leur couple. Les femmes qui
demandaient l’aide d’un hôpital ou d’un agent de santé
pour les effets secondaires étaient considérablement
plus susceptibles de passer à une autre méthode que
d’arrêter la méthode de contraception complètement.
En outre, les femmes qui avaient parlé de la possibilité
d’arrêter l’utilisation de contraceptifs avec leur
partenaire étaient trois fois plus susceptibles de passer
à une autre méthode que d’arrêter. Les auteurs
concluent que le programme de planification familiale
du Honduras devrait « les encourager à parler avec
leur partenaire, les membres de leur famille et d’autres
personnes au sujet de l’arrêt ou du passage à une
autre méthode avant de prendre une décision et d’agir
en conséquence » (Fallon et Speizer 2011:22).
Les effets secondaires peuvent être inquiétants ou
gênants, mais pas uniquement. En effet, ils peuvent
également avoir un impact sur les relations sociales et
sexuelles des femmes, leurs pratiques religieuses et
l’activité économique. Par exemple, la sécheresse
vaginale associée à l’utilisation de contraceptifs
injectables peut avoir un impact sur les relations
sexuelles des femmes, entraînant des problèmes entre
les époux. Au Mali, une étude qualitative a révélé que
les troubles menstruels (sous forme d’aménorrhée ou
de saignements prolongés) pouvaient avoir de graves
répercussions, les femmes pouvant notamment être
accusées de sorcellerie et de comportement immoral.
Ce phénomène pouvait entraîner le divorce ou
l’acquisition d’une femme supplémentaire par le mari
(Castle 2003). En Ouganda, Hytell et collaborateurs
(2012) indiquent que les effets secondaires, tels que
les saignements et la fatigue ont un impact sur la
capacité des femmes à travailler dans les champs et
réduit donc leur contribution à la productivité du foyer.
Un informateur de sexe masculin nous a dit :
« Les saignements deviennent un problème, car nous
travaillons toujours beaucoup. Si elle a beaucoup de
saignements, qu’elle a mal au ventre et a la tête qui
tourne, ça veut dire qu’elle arrêtera de travailler. Si elle
ne récolte pas mon millet, qu’est-ce qu’elle mangera
demain ? »
Les effets secondaires peuvent être plus graves pour les
femmes qui utilisent des contraceptifs sans en informer
leur mari. Par exemple, les troubles menstruels
représentaient la raison principale de l’arrêt des
contraceptifs chez les femmes qui prenaient des
contraceptifs en secret au Mali, car elles avaient peur
que leur mari se rende compte de leur utilisation de
contraceptifs (Castle et collaborateurs 1999). Dans les
sociétés islamiques, une femme qui a ses règles ne peut
pas prier, et dans d’autres sociétés, elles ne peuvent pas
préparer de la nourriture ou avoir des relations
sexuelles. Les troubles menstruels deviennent donc
« visibles » pour les partenaires et les autres membres
de la famille. Dans les contextes où la prévalence est
faible, les hommes et les parents plus âgés s’opposent
souvent à la planification familiale. La découverte de
l’utilisation secrète peut donc être dangereuse et
entraîner pour les femmes un risque de divorce ou de
violence de genre parce qu’elles ont désobéi à leur mari
(Castle et collaborateurs 1999). Dans de tels contextes,
l’accompagnement des couples peut ne pas être
approprié et les professionnels de la santé pourraient
devoir protéger activement la confidentialité de
l’utilisation secrète des contraceptifs par les femmes.
Dans d’autres cas, l’accompagnement des couples peut
convaincre les hommes de jouer un rôle dans la
planification familiale et se traduire par une
communication améliorée et une utilisation continue
des contraceptifs (OMS/OPS 2002). Ces observations
renforcent l’importance de l’accompagnement
individualisé adapté aux circonstances spécifiques des
femmes en ce qui concerne le rôle des hommes.
7. 2. Rumeurs et fausses informations
Peu de recherches ont été menées pour analyser de
façon spécifique le lien entre les rumeurs au sujet des
méthodes et l’arrêt et le passage à une autre méthode.
Les données suggèrent que, dans certains contextes,
les mythes et les rumeurs au sujet des conséquences
biologiques et comportementales de l’utilisation de la
contraception peuvent mener à moins d’utilisations de
contraceptifs et à un arrêt prématuré de l’utilisation de
contraceptifs (Castle 2011). En général, la nature des
mythes et des rumeurs dépend de la méthode.
Pourtant, curieusement, elle est similaire dans les
différents pays et cultures, résultant d’un mélange
d’expérience personnelle et de ouï-dire
(Diamond-Smith, Campbell et Madan 2012). Dans
certains contextes, on pense que l’utilisation de
contraceptifs encouragera les femmes à avoir des
mœurs légères, les rendra stériles ou pourrait
provoquer le cancer ou d’autres maladies. Certaines
sociétés associent l’utilisation de contraceptifs à un
infanticide ou pensent, à juste titre ou non, que cela va
à l’encontre de leur religion (Sargent 2006). Au
Nigéria, par exemple, une étude révèle que les femmes
qui étaient d’accord avec l’affirmation selon laquelle la
planification familiale entraînait une stérilité féminine
étaient bien moins susceptibles (0,14 fois) d’avoir
utilisé une méthode que celles qui ne l’étaient pas.
De la même façon, celles qui pensaient que les
méthodes de contraception pouvaient provoquer le
cancer étaient beaucoup moins susceptibles (0,19 fois)
d’utiliser une méthode que celles qui ne le pensaient
pas (Ankomah, Anyanti et Oladosu 2011).
Les mythes sont souvent créés et renforcés par les
interactions sociales des femmes dans des contextes
informels, comme au marché ou au puits, où elles
échangent des informations. Dans le cadre d’une étude
sur les échanges des réseaux, on a découvert que les
femmes kenyanes avaient des doutes sur la planification
familiale et complétaient les informations reçues des
professionnels de la santé avec les expériences des
femmes dont le corps et les circonstances étaient
similaires aux leurs (Watkins 1997). Les programmes de
planification familiale pourraient améliorer leur efficacité
en envisageant les clientes et les professionnels de la
santé en tant qu’individus ainsi qu’en tant que membres
d’importants réseaux d’informations informels. Au Mali,
par exemple, les échanges informels dans les lieux
publics influençaient la prise de décision et l’emportaient
souvent sur les conseils donnés par les professionnels de
la santé (Castle 2011).
Au Cambodge, Samandari et O’Connell (2011) ont
découvert que l’utilisation de contraceptifs à long
terme chez les femmes mariées de moins de 30 ans et
bénéficiant de 12 à 14 ans d’éducation était
grandement liée à leur capacité à réfuter les idées
fausses qui circulaient au sujet des contraceptifs et à
supporter les effets secondaires, ainsi qu’au soutien de
leur partenaire et des professionnels de la santé. Même
si elles ont reconnu avoir entendu des rumeurs, la
plupart des femmes qui ont continué à utiliser des
contraceptifs ne les ont pas écoutées et ont décidé de
se fier à leur propre jugement et expérience. En outre,
elles ont demandé l’avis de leurs professionnels de la
santé, ont discuté des rumeurs avec eux et ont été
rassurées par leurs explications (voir encadré). Les
femmes qui ont continué à utiliser des contraceptifs
manifestaient une plus grande confiance en elles et un
sentiment d’efficacité personnelle plus important que
celles qui ont arrêté, ce qui leur a permis de ne pas
« Sur l’un des marchés, où ils vendent
des noix de cola, les femmes disent que
si on prend la pilule, elles s’accumulent
dans l’estomac, et la femme devient
stérile. C’est pour ça que j’ai arrêté de
prendre la pilule. Après, j’ai commencé à
prendre des contraceptifs injectables et
je n’ai eu aucun problème. »
Femme ayant pris la pilule, 31 ans, sans
éducation, vendeuse de condiments
CASTLE (2011)
DÉCEMBRE 2015
8
« Le médecin m’a dit de ne pas
croire les rumeurs. Tout va bien. Donc
maintenant, je n’ai plus peur du
tout. »
Femme continuant d’utiliser des
contraceptifs, Cambodge
SAMANDARI ET O’CONNELL (2011)
croire les rumeurs et de donner la priorité à leurs
souhaits en matière d’utilisation de contraceptifs.
Dans d’autres contextes, les femmes moins instruites
pourraient ne pas avoir les compétences
psychosociales leur permettant de dépasser les
croyances normatives et pourraient laisser les rumeurs
les pousser à arrêter d’utiliser des contraceptifs.
7. 3. Intention, motivation et ambivalence
Les données sur les raisons contextuelles de l’arrêt se
limitent généralement aux recherches qualitatives sur le
fait que les femmes ne sont pas satisfaites de la
méthode et sur le rôle des rumeurs et des effets
secondaires, ce qui implique que les femmes décident
volontairement d’arrêter les contraceptifs pour ces
raisons. La réalité est néanmoins plus complexe. Par
exemple, les femmes peuvent choisir de faire une courte
pause et d’interrompre l’utilisation de la méthode
hormonale tout en indiquant qu’elles l’utilisent de façon
continue. Cela peut affecter la validité des méthodes de
collecte de données rétrospectives (comme le
calendrier de l’EDS) et fausser les interprétations de
résultats d’études sur l’utilisation de contraceptifs
hormonaux (Smit et Beksinska 2013). Peu de recherches
ont été menées sur l’intentionnalité de l’arrêt et on
reconnaît peu le fait que de nombreuses femmes
peuvent arrêter les contraceptifs de façon involontaire
ou non préméditée. Les femmes identifiées dans les
enquêtes comme étant des « utilisatrices ayant arrêté
les contraceptifs » pourraient en réalité ne pas se
considérer comme telles. Au lieu de cela, ces
interruptions à court ou à long terme pourraient être
dues, par exemple, à une mauvaise compréhension de
l’importance de la ponctualité pour le
réapprovisionnement ou les nouvelles injections ou à
l’impossibilité d’avoir accès à un professionnel de la
santé en raison d’un manque de temps ou d’argent.
Certaines femmes peuvent avoir des doutes sur la
poursuite de la contraception même si elles ne veulent
pas tomber enceintes, tandis que d’autres pourraient
ressentir le besoin d’arrêter l’utilisation de la méthode,
notamment en raison de troubles menstruels. Par
exemple, en Afrique du Sud, une étude de cohorte
menée auprès de 189 utilisatrices de contraceptifs
injectables a révélé que 78 femmes ont arrêté cette
méthode après deux ans. Parmi celles-ci, 31 ont signalé
qu’elles « faisaient une pause » (Baumgartner et
collaborateurs 2007). D’autres voulaient avoir la
9
certitude qu’elles auraient de nouveau leurs règles. Cette
inquiétude est soulignée par l’EDS menée en Afrique du
Sud, qui a révélé que « le souhait de voir ses règles »
était une raison majeure des interruptions provisoires de
l’utilisation de contraceptifs (MRC 2001). Beksinska,
Rees et Smit (2001) ont découvert que la durée
moyenne de l’absence d’utilisation de contraceptifs
s’élevait à sept mois (fourchette de 2 à 13 mois). Les
auteurs ont conclu qu’il était vraiment nécessaire de
fournir des services de conseils améliorés pour assurer
une utilisation correcte et continue de la méthode. Ils
remarquent également que, dans de nombreux
contextes (y compris aux États-Unis), les professionnels
de la santé pensent souvent que les femmes doivent
faire une pause afin de « reposer leur corps » de la
contraception hormonale et que certaines femmes ne
comprennent pas qu’elles peuvent tomber enceintes
même si elles n’ont pas leurs règles (2001:309).
Les résultats de Baumgartner et collaborateurs (2007)
sur « l’arrêt involontaire » de l’utilisation de
contraceptifs injectables en Afrique du Sud soulignent
le besoin de faciliter le passage immédiat à une autre
méthode de contraception ou d’offrir des services de
conseils améliorés qui insistent sur l’importance de
l’utilisation continue. Cette mesure est en particulier
nécessaire pour les utilisatrices de pilules et de
contraceptifs injectables qui ont besoin d’un
réapprovisionnement régulier de leurs produits. Les
programmes de planification familiale pourraient
également redoubler d’efforts pour permettre aux
clientes de dépasser les obstacles logistiques qui les
empêchent de se rendre aux rendez-vous à l’heure,
grâce notamment aux services de proximité et à
l’utilisation de téléphones mobiles et de messages texte
pour leur rappeler les rendez-vous. Certaines femmes
ont de vraies difficultés à se rendre régulièrement dans
des établissements de soins ou ne vivent pas dans des
zones desservies par des professionnels de la santé
établis dans la communauté ou mobiles. Il serait
opportun pour celles-ci de passer à des méthodes à
long terme ou permanentes, en particulier pour celles
qui ne veulent pas être à risque de tomber enceintes.
De nombreux professionnels de la santé doivent être
mieux préparés à identifier la possibilité qu’une cliente
soit enceinte et à suggérer l’utilisation de méthodes
non hormonales alternatives, comme les préservatifs,
jusqu’à ce que le statut de la grossesse soit confirmé.
On reconnaît, cependant, que dans de nombreux cas,
la dynamique des rapports hommes-femmes et les
relations de pouvoir rendent la négociation pour
l’utilisation de préservatifs difficile.
Les facteurs qui influencent l’arrêt des contraceptifs
peuvent être similaires à ceux qui affectent l’observance
des traitements médicaux thérapeutiques. Lors d’une
analyse des examens de l’observance des traitements
médicaux (van Dulmen, Sluijs, van Djik et collaborateurs
2007), on a découvert que les solutions techniques,
telles que la simplification du régime du traitement,
étaient efficaces. Smit et Beksinska (2013) indiquent
que les services de conseils de haute qualité améliorent
l’observance du traitement antirétroviral et ils
recommandent que la même attention soit portée aux
services de conseils en matière de planification familiale,
en particulier à ceux qui impliquent l’utilisation de
méthodes de réapprovisionnement. Des recherches
longitudinales sont nécessaires pour mieux comprendre
comment la contraception hormonale peut être utilisée
de façon plus systématique (Halpern, Lopez et Grimes
et collaborateurs 2013).
Dans les contextes où les femmes sont peu instruites,
les femmes qui semblent avoir un faible sentiment
d’auto-efficacité et des niveaux de fatalisme importants
pourraient considérer la prévention de la grossesse
comme un élément qu’elles ne peuvent pas contrôler
(Upadhyay, Gipson, Withers et collaborateurs 2014).
Dans de telles situations, la conception pourrait ne pas
être désirée, mais elle est laissée au hasard par mégarde
(contrairement à délibérément), car les femmes
considèrent la planification familiale comme n’étant pas
une responsabilité personnelle ou un problème urgent.
Des études qualitatives supplémentaires fondées sur les
notions psychosociales du pouvoir et de l’intentionnalité
permettraient de déterminer la façon dont des
programmes pourraient aborder des attitudes
aussi fatalistes.
8 PARTIE
e
SOUS-GROUPES PRÉSENTANT DES BESOINS
SPÉCIFIQUES AU NIVEAU DE L’ARRÊT
8. 1. Adolescentes
Blanc et collaborateurs (2009) ont analysé des
données de l’EDS de 40 pays pour décrire la
dynamique d’utilisation de contraceptifs parmi les
adolescentes sexuellement actives âgées de 15 à 19 ans
(Annexe 4). Par rapport aux adultes, le comportement
des adolescentes en matière de contraception se
caractérise par des périodes plus courtes d’utilisation
continue, des taux d’échec de l’utilisation des
contraceptifs plus importants et de plus grandes
chances d’arrêter d’utiliser des contraceptifs pour des
raisons autres que le souhait de tomber enceinte. Dans
presque tous les pays, davantage de femmes âgées de
15 à 19 ans que de femmes âgées de 20 à 49 ans ont
signalé l’échec de la méthode dans l’année suivant le
début de l’utilisation de la méthode. En moyenne, les
taux d’échec étaient supérieurs d’environ 25 % pour les
adolescentes âgées de 15 à 19 ans que pour les
femmes plus âgées (âgées de 20 à 49 ans). Dans tous
les pays, sauf un (Éthiopie), davantage d’adolescentes
que de femmes plus âgées ont arrêté d’utiliser des
contraceptifs alors qu’elles en avaient toujours besoin.
Les femmes plus jeunes sont confrontées à davantage
d’obstacles liés au manque d’accès ou d’informations,
au manque d’expérience lié au fait qu’elles
commencent seulement à utiliser des contraceptifs ou
à la stigmatisation sociale souvent associée à l’activité
sexuelle des adolescentes non mariées.
Dans de nombreux contextes, les jeunes femmes mariées
sont poussées à concevoir immédiatement ou au début
du mariage. L’utilisation de contraceptifs est souvent
débutée lorsque la fertilité a été « prouvée » et l’arrêt
précoce de l’utilisation de contraceptifs peut être dû à la
pression sociétale, aux maris ou aux
belles-mères poussant les femmes à avoir un enfant.
Au Mali, par exemple, les femmes et jeunes filles
sexuellement actives et non mariées avaient peur
d’utiliser des méthodes hormonales parce qu’elles
craignaient que les troubles menstruels les rendent
stériles. Dans les contextes où le statut d’une femme
dans le mariage est mesuré par sa fertilité, elles
préféraient utiliser des préservatifs ou aucune
contraception afin de ne pas risquer de « devenir
stériles » (Castle 2003). De la même façon, en Afrique du
Sud, des recherches qualitatives (Wood et Jewkes 2006)
ont révélé que les jeunes femmes étaient poussées par
leur partenaire et les membres de leur famille à avoir un
enfant pour prouver leur fertilité avant le mariage.
D’autres obstacles à l’utilisation continue de contraceptifs
par les adolescentes comprennent des notions erronées
au niveau médical sur la façon dont la conception se
« On commence par leur donner une
leçon sur les dangers que représentent
les rapports sexuels précoces avant
qu’ils nous convainquent de leur donner
ce qu’ils veulent ! »
Professionnel de la santé, province de
Limpopo, Afrique du Sud
WOOD ET JEWKES (2006)
produit et sur le fait que les professionnels de la santé
réprimandent les filles sexuellement actives qui
souhaitent utiliser un moyen de contraception. Le refus
des professionnels de la santé de reconnaître les
expériences des adolescentes en tant qu’utilisatrices de
contraception affaiblit l’utilisation continue des
contraceptifs par les jeunes femmes. Par exemple,
certaines d’entre elles préfèrent partager les contraceptifs
oraux entre amies plutôt que de devoir se rendre à une
consultation avec un professionnel de la santé dans une
clinique (Wood et Jewkes 2006). Les jeunes femmes ont
également indiqué que les infirmières les grondaient si
elles étaient en retard pour une visite de suivi ou si elles
avaient perdu ou endommagé leurs cartes. Dans certains
cas, elles préféraient arrêter d’utiliser des contraceptifs
complètement plutôt que de devoir faire face à la colère
des professionnels de la santé.
8. 2. Femmes en post-partum
Les femmes en post-partum qui tombent enceintes
dans les 24 mois qui suivent un accouchement font face
à des risques de santé plus importants. C’est pourquoi il
DÉCEMBRE 2015
10
est très important qu’elles bénéficient d’une protection
continue pendant cette période. L’arrêt des
contraceptifs chez les femmes en post-partum n’a pas
été largement étudié. La plupart des analyses se
concentrent sur le concept de l’utilisation d’une
méthode « superflue » lorsqu’elle coïncide avec
l’abstinence post-partum et/ou l’aménorrhée due à
l’allaitement (par ex., Sambisa et Curtis 1997, Bradley,
Schwandt et Khan 2011). Bradley et collaborateurs ont
également découvert que « la probabilité de l’échec
augmente fortement avec le temps chez les femmes
dont l’épisode précédent était une grossesse/naissance,
mais ne diminue ou n’augmente que légèrement chez
les autres femmes. Cette même tendance a également
été observée chez les femmes qui ont arrêté les
contraceptifs alors qu’elles en avaient toujours besoin,
ce qui suggère que les femmes peuvent connaître
l’échec du contraceptif et le signaler comme un arrêt de
l’utilisation de contraceptifs alors qu’il existe toujours un
besoin » (page 58). Il est évident que des recherches
ultérieures sont nécessaires pour mieux comprendre
l’arrêt, l’aménorrhée post-partum et la grossesse non
désirée pendant la période post-partum. Les ensembles
de données de l’EDS disposent de données suffisantes
qui pourraient être analysées pour améliorer les
connaissances en la matière.
Par chance, de telles données deviennent désormais
disponibles. Plusieurs études sur l’arrêt post-partum ont
été présentées pendant l’édition 2014 du Séminaire
international « Promouvoir la planification familiale
post-partum et après avortement » (UIESP), ce qui a
permis d’obtenir des informations nouvelles et
importantes. Dans le document de synthèse, Cleland et
Shah (2014) ont conclu que les femmes qui avaient
commencé à utiliser la méthode avant le retour de leurs
règles étaient moins susceptibles d’avoir arrêté de
l’utiliser au 12e mois que les femmes qui l’ont commencée
après le retour de leurs règles. Les femmes qui avaient
commencé à utiliser une méthode à court terme avant le
retour de leur fertilité utilisaient en réalité une protection
« superflue » (avec les coûts que cela implique) pendant
cette période, qui pouvait être de plus de six mois dans
les populations où l’allaitement est prolongé. Cependant,
ce phénomène était compensé par un taux d’arrêt plus
bas après 12 mois. Cleland, Shah et Benova (2015, 160)
concluent que : « pour la plupart des femmes, il n’est pas
recommandé de promouvoir l’utilisation précoce des
méthodes utilisées le plus fréquemment (les
contraceptifs injectables et oraux), en raison des taux
d’arrêt élevés et des faibles taux de passage à une
méthode alternative ». Cleland et Shah mentionnent
également des études selon lesquelles les femmes vivant
dans des populations où l’allaitement est plus long qui
commencent la contraception post-partum de façon
précoce et utilisent des méthodes réversibles étaient
plus susceptibles de connaître des grossesses moins
espacées en raison de l’association de la protection
superflue et des taux d’arrêt élevés, une conclusion
soutenue par Jain en utilisant une modélisation
mathématique (Jain 2014b). En résumé, il est difficile de
dire si les femmes qui commencent à utiliser des
contraceptifs au début de la période post-partum les
prennent de façon continue plus longtemps que celles
qui commencent plus tard, étant donné le rôle de
11
l’allaitement et des facteurs de population et de méthode
qui influencent l’arrêt. Ce qui est certain, néanmoins, c’est
que les femmes qui débutent des méthodes post-partum
à longue action ou permanentes sont plus susceptibles
d’éviter une grossesse non désirée.
Des recherches de mise en œuvre au niveau
communautaire ont testé l’impact des programmes
post-partum du secteur public qui essayent d’impliquer
les maris dans la prise de décisions sur l’utilisation de
contraceptifs après l’accouchement et font participer les
chefs masculins à des activités de sensibilisation
communautaire. En Égypte, il était possible et acceptable
de diffuser des messages sur l’espacement des
naissances aux femmes bénéficiant d’une faible parité
durant les soins prénataux et post-partum et également
aux maris via des activités de sensibilisation
communautaires. À entre 10 et 11 mois post-partum,
43 % à 48 % des femmes vivant dans des communautés
où une intervention avait été menée pour impliquer les
hommes avaient recours à une méthode par rapport à
31 % des femmes dans les communautés de contrôle
(Abdel-Tawab, Loza et Zaki 2008). En Inde, une
intervention de communication visant le changement
comportemental a été menée, avec la participation des
agents communautaires du Family Welfare Program,
pour promouvoir la contraception post-partum,
notamment la méthode de l’aménorrhée lactationnelle.
Suite à cette action, qui comprenait une campagne
éducative axée sur les hommes, 57 % des femmes
utilisaient une méthode moderne à neuf mois (dont 41 %
utilisaient des préservatifs), un chiffre significativement
plus important que le taux de 44 % dans les villages de
contrôle (Sebastian, Khan, Kumari et Idnani 2012).
8. 3. Hommes
À ce jour, il n’existe que très peu d’études menées
auprès de couples et ayant examiné les points de vue
des hommes et des femmes sur le moment et les
raisons de l’arrêt des contraceptifs. Cependant, de
telles informations pourraient être utiles pour
promouvoir des réponses programmatiques adressées
aux deux sexes. Même si les recherches sur l’arrêt des
contraceptifs ont abordé les points de vue des
hommes (par ex., Hytell et collaborateurs 2012,
Shattuck et collaborateurs 2011), les différences des
comportements en matière de contraceptifs des
hommes et des femmes n’ont pas vraiment été
expliquées (Cleland, Harbison et Shah 2014).
Les femmes qui arrêtent d’utiliser des contraceptifs
peuvent prendre une telle décision et aller à l’encontre de
l’avis des hommes ou au contraire agir de la sorte pour
respecter leur avis. Dans les contextes où la prévalence est
faible, de nombreuses femmes utilisent les contraceptifs
en secret parce que les hommes s’y opposent et qu’elles
craignent des conséquences négatives si l’utilisation est
découverte. Cependant, des interventions ont révélé que
lorsque les hommes connaissent les avantages
économiques de la planification familiale, ils sont parfois
plus enclins à soutenir leur utilisation par leur conjointe ou
partenaire (Khosla 2009, Gribble et Graff 2010). Au
Malawi, par exemple, il était plus efficace pour convaincre
les hommes de souligner les avantages financiers de
l’utilisation de la planification familiale plutôt que de parler
uniquement des avantages en matière de santé maternelle
et de l’enfant (Shattuck et collaborateurs 2011).
On a observé que les programmes qui encouragent la
communication entre les conjoints et facilitent la prise
de décision commune entraînent une augmentation de
l’utilisation continue. Par exemple, au Bangladesh, on a
observé un lien entre l’existence d’un service de conseils
en matière de contraceptifs destiné aux maris et un
taux d’arrêt inférieur pour les méthodes à action
prolongée telles que les implants (Amartya et
collaborateurs 1994). Après 36 mois, on a observé une
différence de 10 points de pourcentage au niveau de
tous les taux d’arrêt, toutes méthodes confondues,
entre le groupe des maris conseillés (32 %) et le groupe
de contrôle (42 %). En outre, cette intervention avait le
plus d’impact pour les clientes qui se rendaient dans
des cliniques associées à des taux d’arrêt plus élevés.
contraceptifs, mais que leur partenaire souhaite qu’elles
arrêtent (Exavery et collaborateurs 2012, Nanda,
Schuiler et Lenzi 2013). De telles compétences de
négociation peuvent également servir pour insister sur
la nécessité d’utiliser des préservatifs pendant les
périodes durant lesquelles elles ne sont pas protégées
par la contraception. En outre, certaines femmes
pourraient ne pas vivre avec leur conjoint ou celui-ci
pourrait s’absenter régulièrement en raison d’une
migration à court ou à long terme. C’est pourquoi, il est
possible qu’elles ne soient pas confrontées à la pression
des époux qui leur demande d’arrêter les contraceptifs,
aient besoin de planification familiale ou de se protéger
contre une grossesse constamment. Les professionnels
de la santé devraient donc connaître les contextes
changeants de l’utilisation et de la dynamique du couple
qui déterminent le risque que représentent l’arrêt et la
grossesse au fil du temps et du cycle de la vie.
9e PARTIE
« Parfois elles se plaignent parce que
les pilules les fatiguent, entraînent des
sautes d’humeur et parfois il y a une
baisse de libido. Alors l’homme se plaint
et commence à accuser la femme
d’avoir été infidèle. »
Utilisatrice de planification familiale,
Mombasa, Kenya
OCHAKO ET COLLABORATEURS (2015)
STRATÉGIES PROGRAMMATIQUES POUR
RÉDUIRE L’ARRÊT
Cette rubrique examine les données disponibles sur les
stratégies qui ont été utilisées par les programmes de
planification familiale ou pourraient l’être à l’avenir pour
réduire la probabilité de l’arrêt et/ou augmenter le
passage à une autre méthode. L’arrêt des contraceptifs
peut avoir un impact très négatif sur l’efficacité d’un
programme à réduire les grossesses non désirées. C’est
pourquoi le manque d’investissements dans des
interventions qui visent explicitement à réduire l’arrêt et
le manque de recherches sur leur faisabilité, acceptabilité
et le rapport coût/efficacité qui en résulte, représentent
un défi majeur que FP2020 doit relever de toute urgence.
9. 1. Qualité des services améliorée
Comme indiqué ci-dessus, la participation des maris
aux discussions concernant la planification familiale
post-partum et l’implication des chefs masculins dans la
mobilisation au niveau communautaire améliorent le
taux de poursuite de l’utilisation de contraceptifs durant
la période post-partum.
Les hommes peuvent également encourager leur
partenaire à arrêter l’utilisation parce qu’ils perçoivent
les effets secondaires comme étant nocifs ou parce
qu’ils pensent que la planification familiale changera
l’attitude de leur conjointe, qui se comportera de façon
plus libérée (voir encadré) (Eliason et collaborateurs
2014, Ochako et collaborateurs 2015). Dans de tels
contextes, les programmes de sensibilisation et
d’éducation doivent impliquer les hommes et leur
donner des informations précises. D’autres approches
programmatiques peuvent impliquer de fournir aux
femmes les compétences de négociation nécessaires
pour qu’elles puissent participer à des discussions
raisonnées et fondées sur les faits avec leur partenaire
masculin si elles souhaitent continuer d’utiliser des
Bruce (1990) a défini un cadre de référence sur la
qualité des soins qui sert toujours de guide pour les
programmes de nombreux pays. Il est composé de six
facteurs de qualité pour la planification familiale : choix
des méthodes de contraception, informations données
aux clientes, compétence technique, relations
interpersonnelles, mécanismes de suivi/continuité et
gamme de services appropriée. Le contexte actuel se
caractérise par le souhait d’intégrer les services de
planification familiale dans d’autres services de santé,
comme la santé des enfants, les services de maternité
et les services liés aux VIH et IST. Il existe également
une volonté de diversifier les moyens de fournir les
services de planification familiale, pour dépasser le
cadre des cliniques et atteindre les foyers et les
communautés, s’inscrire dans des programmes de
clinique ambulatoire et de proximité et être présents
dans des établissements commerciaux (Kerber et
collaborateurs 2007). Dans de telles circonstances,
il n’est pas évident de conceptualiser, mesurer et
évaluer la qualité des services de planification familiale.
Les clientes ont le droit d’exiger et de recevoir des soins
respectueux et des informations complètes, correctes
DÉCEMBRE 2015
12
et impartiales, avec compassion (OMS 2014a, OMS
2014b, Hardee et collaborateurs 2014). On a également
observé que la qualité des services de planification
familiale a un impact direct sur la volonté d’une femme
à continuer, arrêter ou changer de méthode de
contraception. Par exemple, Blanc, Curtis et Croft
(2002) ont analysé la qualité des soins au moyen de
l’indice d’effort programmatique de planification
familiale et ont découvert qu’entre 7 % et 27 % des
femmes arrêtaient d’utiliser des contraceptifs en raison
de la mauvaise qualité des services et qu’entre 40 % et
60 % du taux d’arrêt global reflétait des décisions
basées sur la qualité des soins. Les auteurs ont conclu
que, alors que l’utilisation de contraceptifs augmente,
il serait bénéfique de changer la direction des
programmes de planification familiale, pour que les
investissements soient davantage destinés à la
réduction du taux d’arrêt des contraceptifs plutôt que
d’être principalement consacrés à atteindre de
nouvelles clientes. Cette conclusion est soutenue par les
analyses de Jain et collaborateurs (2013) décrites
ci-dessus. Le défi, néanmoins, est de déterminer la
façon dont les programmes peuvent améliorer la qualité
des soins de sorte que les droits de la femme soient
respectés et que l’arrêt soit réduit.
Notre examen de la littérature nous a permis de trouver
quelques exemples d’une intervention visant à améliorer
la qualité des services, dont l’impact sur l’arrêt a été
évalué de façon claire. Jain et collaborateurs (2014)
résument ces résultats, y compris ceux des simulations et
des études transversales et longitudinales. Par exemple,
en Indonésie, les femmes qui ont reçu la méthode de leur
choix ont continué à l’utiliser plus longtemps que les
femmes qui n’ont pas reçu leur méthode préférée
(Pariani, Heer et Van Arsdol 1991). Aux Philippines, la
qualité des soins reçus lors de la consultation a été
mesurée sur une échelle de 20 points (Jain et
collaborateurs 2011). Un entretien de suivi, mené auprès
de ces femmes environ deux ans plus tard, a révélé que la
poursuite de l’utilisation de contraceptifs chez les femmes
qui recevaient les soins de la plus mauvaise qualité
s’élevait à 53 %, par rapport à 63 % pour les femmes qui
recevaient des soins de la meilleure qualité. En outre, les
naissances non désirées étaient deux fois plus fréquentes
chez celles qui recevaient des soins de mauvaise qualité
par rapport à celles qui recevaient des soins d’une qualité
supérieure (16 % par rapport à 8 %). Au Sénégal, Sanogo
et collaborateurs (2003) ont découvert que la probabilité
de la poursuite de l’utilisation de contraceptifs était
supérieure lorsque les femmes recevaient des soins d’une
meilleure qualité lors de la visite initiale. Ils ont indiqué
que les femmes qui recevaient des soins d’une bonne
qualité avaient 1,3 fois plus de chance d’utiliser une
méthode environ 18 mois plus tard que celles qui
recevaient des soins d’une qualité moindre. Il semble
donc que la qualité des services de conseils que les
femmes reçoivent lorsqu’elles commencent à utiliser une
méthode est liée à la probabilité qu’elles poursuivent
l’utilisation de contraceptifs.
RamaRao et Mohanam (2003) ont examiné des études
menées au Niger et en Gambie et ont conclu que les
femmes qui avaient l’impression de ne pas avoir reçu des
conseils appropriés étaient plus susceptibles d’arrêter
13
les contraceptifs. Les différences étaient assez
frappantes. Par exemple, en Gambie, 51 % des femmes
qui pensaient ne pas avoir reçu des services de conseils
appropriés ont arrêté d’utiliser des contraceptifs, par
rapport à 14 % de celles qui pensaient que les services
de conseils reçus avaient été satisfaisants (Cotton et
collaborateurs 1992). Des données similaires ont été
rapportées en Chine (Lei et collaborateurs 1996). En
Inde, on observait une amélioration du taux de poursuite
de l’utilisation des DIU à 12 mois lorsque les femmes
recevaient des services de conseils qui comprenaient
des informations sur les effets secondaires et la
physiologie reproductive, grâce à une intervention visant
à améliorer les services de conseils avant l’insertion
(48 % par rapport à 77 %) (Patel, Patel et Mehta 1999).
Cependant, certaines études quasi expérimentales
évaluant les interventions pour améliorer la qualité des
soins et la poursuite de l’utilisation ne sont pas
parvenues à démontrer un effet significatif de ces
interventions. Ramarao et Mohanam (2003) suggèrent
que les recherches n’ont pas déterminé de façon
adéquate si certains aspects de la qualité des services
(par ex., les services de conseils, le choix de la méthode,
les interactions entre les professionnels de la santé et les
clientes, les informations, notamment l’amélioration des
connaissances de la physiologie, etc.) sont plus
susceptibles d’influencer l’utilisation continue, soit seuls
ou en association. Par exemple, selon l’évaluation menée
aux Philippines (Jain et collaborateurs 2011) et décrite
ci-dessus, même si les femmes qui recevaient des soins
de santé d’une meilleure qualité étaient plus susceptibles
de continuer à utiliser des contraceptifs après trois ans,
et de signaler moins de grossesses non désirées et de
naissances non souhaitées, l’intervention de la formation
du professionnel de la santé n’avait pas d’effet direct sur
la poursuite de l’utilisation, même si elle améliorait tout
de même les connaissances du professionnel de la santé
et les interactions entre le professionnel de la santé et la
cliente. Les auteurs suggèrent que c’est parce que
d’autres facteurs contextuels et logistiques, ainsi que
l’environnement socioculturel, peuvent également avoir
influencé la qualité des soins reçus, comme le choix de la
méthode, l’accès et le coût. Donc, même s’il est peu
probable qu’un élément unique de la qualité des soins
influence le taux de poursuite, les investissements qui
améliorent les différents éléments de la qualité des
services pourraient avoir l’impact souhaité.
Halpern et collaborateurs (2013) ont examiné huit essais
d’intervention contrôlés et randomisés pour améliorer
l’observance et l’acceptabilité de la contraception
hormonale et ont découvert que l’on observait une
amélioration pour trois d’entre eux uniquement.
Cependant, certaines études avaient des tailles
d’échantillons plus petites (moins de 100 personnes
pour deux études) et six études étaient associées à de
nombreuses pertes au suivi. De plus, presque toutes les
études étaient menées dans des pays développés. La
qualité globale des données était considérée comme
étant modérée, et le type et l’intensité de l’intervention
variaient largement selon les études. Les auteurs
concluent que l’association de services de conseils
intensifs et de nombreux contacts et rappels aux
clientes peut être nécessaire pour améliorer l’observance
et l’acceptabilité des réapprovisionnements des
méthodes hormonales. Cependant, des évaluations plus
approfondies des interventions sont nécessaires dans les
pays en voie de développement.
9. 2. Réduire la subjectivité des professionnels de la
santé et améliorer la compétence technique
La subjectivité des professionnels de la santé se réfère au
comportement des professionnels de la santé lorsqu’ils
pensent être mieux qualifiés pour choisir la méthode la
plus appropriée à leur cliente et/ou lorsqu’ils ont une
préférence personnelle pour ou contre certaines
méthodes, sentiment qu’ils peuvent ensuite communiquer
à la cliente. La subjectivité des professionnels de la santé
peut empêcher les femmes d’utiliser une méthode
appropriée à leurs circonstances et à leurs besoins et
donc entraîner un arrêt précoce des contraceptifs (PRB
2002). La subjectivité des professionnels de la santé peut
se manifester lorsqu’ils proposent des services (et qu’ils
n’ont pas reçu de formation adéquate) et/ou lorsqu’ils
imposent des valeurs ou des croyances personnelles de
façon inappropriée. Ils peuvent également faire preuve de
subjectivité s’ils reçoivent des incitations, de type
financier ou autre, basées sur les performances, qui les
poussent à proposer certaines méthodes (Stanback et
Twum-Baah 2001). Il est important de diminuer la
subjectivité des professionnels de la santé, car les
femmes sont moins susceptibles d’utiliser une méthode
de façon optimale s’il ne s’agit pas de celle qu’elles
préfèrent ou si une approche de la prise de décision
partagée entre le professionnel de la santé et les clientes
n’est pas adoptée et qu’elles ne comprennent pas
pourquoi elles utilisent une certaine méthode
(Dehlendorf, Krajewski et Borrero 2014).
Au Kenya, Tumlinson et collaborateurs (2014) et Hyttel et
collaborateurs (2012) ont observé qu’il existait des
obstacles médicaux, tels que des mauvaises informations
et des conditions non nécessaires, pour prouver
l’absence de grossesse lors des visites des clientes.
Il s’agit là d’une conséquence de la subjectivité des
professionnels de la santé, qui contestent l’utilisation de
contraceptifs injectables par les femmes nullipares parce
qu’ils ne disposent pas de connaissances suffisantes sur
le temps nécessaire pour redevenir fertile (voir encadré).
L’utilisation accidentelle de méthodes hormonales
pendant une grossesse ne représente aucun danger pour
la femme ou la grossesse (OMS 2004). Les
professionnels de la santé qui souhaitent être
relativement certains que leur cliente n’est pas enceinte
peuvent utiliser la Liste de contrôle de la grossesse, une
aide simple, créée par FHI 360 (FHI 2002). On a observé
que la formation de professionnels de la santé en ce qui
concerne l’utilisation constante et correcte de la Liste de
contrôle dans les établissements où la disponibilité des
tests de grossesse était limitée réduisait le refus des
professionnels de la santé de fournir des services de
contraception parce qu’ils soupçonnaient une grossesse
(Stanback et collaborateurs 2005).
Baumgartner et collaborateurs (2012) ont découvert des
différences importantes entre les professionnels de la
santé d’Afrique du Sud au niveau de leur réaction par
rapport au retard des femmes pour le
« Les femmes peuvent passer deux ans
sans avoir leurs règles. C’est pour ça
qu’on dissuade généralement les jeunes
mères... celles qui ont un enfant, de
prendre Depo. On ne le leur donne pas. »
Sage-femme d’un établissement public,
Kenya
M. HYTTEL ET COLLABORATEURS (2012)
réapprovisionnement. Au Cap-Occidental, les
professionnels de la santé ont suivi les directives
nationales3 et presque toutes les femmes qui se sont
rendues au rendez-vous dans les deux semaines de la
date prévue ont reçu la nouvelle injection, tandis qu’au
Cap-Oriental, 36 % des femmes qui étaient en retard
n’ont pas reçu la nouvelle injection. Parmi celles-ci, 64 %
des femmes n’ont pas reçu d’autre méthode et étaient
donc sans protection. En outre, pour mieux conseiller les
femmes sur le besoin de se rendre aux rendez-vous en
temps opportun et sur la possibilité d’une période de
grâce, les professionnels de la santé doivent utiliser un
test de grossesse ou la Liste de contrôle de la grossesse
chez les femmes qui reviennent après deux semaines
pour être sûrs qu’elles ne sont pas enceintes avant de les
conseiller sur la poursuite de l’utilisation du contraceptif
injectable ou sur le passage à une autre méthode.
Pour que la nouvelle génération d’agents de la santé soit
mieux préparée à réduire l’arrêt, la formation initiale en
soins infirmiers et métier de sage-femme doit inclure des
stratégies pour offrir des services de conseils impartiaux et
aider les femmes à passer rapidement et facilement à une
autre méthode plutôt que d’arrêter d’utiliser des
contraceptifs. Au Mali, par exemple, la plupart des
infirmières et des sages-femmes sont formées dans des
écoles de soins infirmiers privées qui relèvent de la
compétence du ministère de l’Éducation. Cependant, le
ministère de la Santé ne supervise pas le contenu du
programme, les méthodes d’enseignement ou les
performances des étudiants. En 2012, une évaluation du
programme en matière de planification familiale des écoles
de soins infirmiers publiques et privées au Mali a indiqué
que le contenu du programme concernant la planification
familiale n’abordait pas la physiologie de la reproduction
ou la gestion des effets secondaires. Des observations en
salle de cours ont révélé que les enseignants donnaient
souvent la même importance à l’efficacité des méthodes
traditionnelles et modernes (Castle 2011). La plupart des
3. Les directives d’Afrique du Sud autorisent une « période de grâce »
de deux semaines après la date de la réinjection, car pour la plupart
des femmes l’injection précédente est toujours efficace et un test de
grossesse n’est pas nécessaire.
DÉCEMBRE 2015
14
« Les femmes qui connaissent des
troubles menstruels sont plus
susceptibles d’arrêter d’utiliser des
implants. Par conséquent, pour que
les services de conseils soient
efficaces, ils doivent se centrer sur la
gestion pratique des effets
secondaires et rassurer les femmes
que les changements courants du
cycle menstruel et les effets
secondaires tels que maux de tête,
douleurs abdominales légères et
sensibilité des seins sont facilement
traités et généralement transitoires.
Ces mesures sont nécessaires pour
assurer que les femmes prennent des
décisions appropriées et informées,
et également pour aider à améliorer
l’utilisation continue de la méthode.
Il est également important d’indiquer
aux femmes qu’elles peuvent revenir
quand elles le souhaitent, pour des
conseils, un traitement ou le retrait
de l’implant. »
RÉPUBLIQUE DU MALAWI, GUIDE DE RÉFÉRENCE
ET DE FORMATION INITIALE EN PLANIFICATION
FAMILIALE (2010)
enseignants étaient des agents de santé formés il y a plus
de 30 ans. Ils ne connaissaient pas bien les méthodes
hormonales modernes et ne savaient pas quoi faire en cas
d’effets secondaires.
Au Malawi (voir encadré), l’assistance technique a mené le
développement d’un programme qui donne des
informations détaillées sur les effets de chaque méthode
sur la physiologie et pour lutter contre l’arrêt des
contraceptifs (MS du Malawi/IntraHealth 2010). Avec un
peu de chance, les nouvelles cohortes d’agents de santé
seront ainsi mieux outillées pour aider les clientes de la
planification familiale en leur donnant des informations
correctes, pour réduire l’arrêt des contraceptifs. Comme l’a
dévoilé une évaluation (décrite ci-dessus) d’une
intervention menée aux Philippines, visant à former les
professionnels de la santé, l’amélioration des services de
conseils des professionnels de la santé et de la
performance ne représente que l’un des facteurs qui
permettent d’améliorer la continuation. D’autres aspects
des programmes doivent être renforcés pour réduire l’arrêt
des contraceptifs. Davantage de recherches, notamment
des recherches qualitatives, sont nécessaires pour étudier
les éléments spécifiques des interactions entre le
15
professionnel de la santé et la cliente (pas seulement en ce
qui concerne les services de conseils, mais, par exemple, au
sujet de l’obtention et de la compréhension
d’informations), ce qui améliore l’utilisation continue.
Il est donc probable que des recherches participatives et
observationnelles soient également nécessaires pour
compléter les études randomisées, afin de déterminer si la
qualité des soins a un effet sur la poursuite de l’utilisation
de contraceptifs ou non.
9. 3. Éliminer les ruptures de stock
Une analyse plurinationale des données de l’EDS dévoile
que jusqu’à 5 % des arrêts sont dus aux ruptures de
stock (Futures Group 2013). Hubacher et collaborateurs
(2012: 512) remarquent que « les méthodes hormonales
à court terme, comme les contraceptifs injectables et les
pilules, sont populaires dans de nombreux pays
d’Afrique, mais que l’utilisation continue est menacée
par les ruptures de stock ». Ils suggèrent que
« l’amélioration de la disponibilité de toutes les
méthodes de longue durée permettra aux utilisatrices à
long terme de les utiliser au lieu d’avoir recours aux
méthodes de courte durée et réduira donc les
problèmes de ruptures de stock de ces produits. Une
évaluation des établissements de santé dans les régions
urbaines et rurales, relevant du domaine public et privé,
en Ouganda (Hyttel et collaborateurs 2012) a dévoilé
que des contraceptifs oraux combinés et des
préservatifs masculins étaient disponibles dans 80 % des
établissements. Par conséquent, il était peu probable
que des ruptures de stock de ces méthodes de
réapprovisionnement représentent un problème pour la
plupart des utilisatrices de contraceptifs. Cependant,
des méthodes de longue durée et permanentes étaient
disponibles dans moins de 5 % des établissements, ce
qui réduit le choix pour les femmes qui veulent utiliser
de telles méthodes. Les ruptures de stock ont été
attribuées à un manque de financement, des problèmes
de réglementation et des difficultés à faire des
prévisions. Les professionnels de la santé et les
responsables ont indiqué que la planification et les
commandes devaient être améliorées, car on laissait
souvent les stocks s’amenuiser ou s’épuiser avant de
commander de nouveaux stocks (Mugisha et Reynold
2008). Dans le cadre de la supervision formative, il faut
vérifier que les professionnels de la santé savent
comment et quand passer une nouvelle commande de
fournitures de contraceptifs, puisque souvent ils
l’ignorent simplement (voir encadré).
Les ruptures de stock peuvent également occasionner
davantage de coûts et de désagréments pour la
cliente, ce qui peut entraîner un arrêt de l’utilisation
de contraceptifs. Au Kenya, McClain Burke et
Ambasa-Shisanya (2011) ont découvert que lorsque les
cliniques publiques venaient à manquer de
contraceptifs injectables, le personnel demandait aux
clientes de les acheter à la pharmacie et de revenir à la
clinique pour l’injection. Les pharmacies facturent les
contraceptifs injectables à un prix beaucoup plus élevé
que les services de santé gouvernementaux, ce qui peut
dissuader les femmes d’acheter les contraceptifs.
Les déplacements supplémentaires associés à l’achat
« Cela faisait trois semaines que les
services de planification familiale n’étaient
pas opérationnels dans une clinique rurale
du Rwanda, dans laquelle travaillaient des
sages-femmes nouvellement qualifiées.
Lors de l’évaluation, on a donné comme
raison pour le manque de services
qu’aucune méthode n’était disponible
dans l’établissement : “Les tiroirs sont
vides !”. Aucune des sages-femmes et
aucun des membres du centre de santé
ne savait comment se procurer les
méthodes de planification familiale. En
outre, un groupe de huit sages-femmes
ne savait pas comment remplacer les
produits en cas de rupture de stock de la
clinique et de la pharmacie de
planification familiale. “Si l’hôpital ou la
pharmacie du centre de santé n’a pas le
contraceptif, on dit juste aux femmes de
revenir.” Lorsque l’on a posé davantage
de questions aux professionnels de la
santé sur la façon d’obtenir les produits
de la pharmacie de la région ou des
réserves centrales du ministère de la
Santé, on a remarqué qu’aucun d’entre
eux ne semblait connaître les étapes à
suivre pour réapprovisionner la clinique. »
Pandora Hardtman, formatrice
d’infirmière/sage-femme, Fondation
Clinton/ministère de la Santé, Rwanda
des produits se traduisent par du temps perdu et une
augmentation des coûts financiers.
Récemment, le Sénégal a développé et testé un modèle
« Informed Push » auquel on doit, dans une large mesure,
la quasi-élimination des ruptures de stock des fournitures
de contraceptifs dans le pays (Daff et collaborateurs
2014). Cette initiative s’accompagne d’un leadership et
d’une volonté politiques déterminés, essentiels pour un
programme réussi et efficace. La diminution des ruptures
de stock pourrait être en partie liée aux diminutions
récentes de la prévalence contraceptive au Sénégal, mais
des recherches supplémentaires sont nécessaires pour
vérifier ce lien. Cet exemple démontre qu’une analyse
minutieuse de la logistique d’approvisionnement
nationale permet d’obtenir des informations pour guider
les interventions appropriées afin de considérablement
réduire les ruptures de stock de produits qui doivent être
réapprovisionnés.
9. 4. Améliorer l’accès grâce à diverses options de
prestation de services
Grâce aux données de l’EDS et de l’Enquête sur la
disponibilité des services pour l’Égypte, Ali (2001) a
découvert que les utilisatrices de contraceptifs oraux
sont plus susceptibles d’arrêter d’utiliser des
contraceptifs dans les zones où l’accès aux services de
planification familiale est plus difficile. Parmi les
femmes qui se sont présentées dans des cliniques,
celles qui se sont rendues dans des établissements
disposant de peu de professionnels de la santé formés
en planification familiale, ou qui avaient un accès limité
à des professionnels de la santé de sexe féminin
étaient également plus susceptibles d’arrêter de
prendre la pilule. Ali a également découvert que l’accès
à une gamme limitée de méthodes plus efficaces était
également lié à un taux de poursuite supérieur. Il s’agit
là d’une information importante. Même si l’accès limité
aux alternatives pourrait réduire efficacement l’arrêt
des contraceptifs, l’absence d’options porte atteinte
aux droits des femmes et des filles d’avoir accès à une
gamme complète de méthodes contraceptives.
Avec la prolifération de types de professionnels de la
santé et de sources de fournitures pour tous les types
de contraceptifs dans tous les pays, la plupart des
utilisatrices ont accès à une plus grande gamme
d’options de livraison de services qu’auparavant,
même si l’accès à toute méthode, et en particulier à un
éventail de méthodes, reste limité pour de nombreuses
personnes. En outre, le manque d’accès en soi n’est
pas souvent mentionné comme une raison d’arrêter les
contraceptifs ou de ne pas passer à une autre
méthode, même s’il pourrait s’agir de l’une des
nombreuses « raisons liées à la méthode ». À
l’exception de l’étude menée par Ali (2001), nous ne
connaissons pas d’autres analyses ayant étudié la relation
entre l’accès à différentes sources de fournitures et l’arrêt
des contraceptifs.
Certaines données limitées prouvent l’existence du rôle
potentiel des services communautaires dans la
réduction de l’arrêt des contraceptifs. Dans leur étude
comparant la fourniture de contraceptifs injectables par
des agents de vulgarisation de la santé (HEW) basés
dans les établissements avec celle des agents de santé
reproductive basés dans les communautés (CBRHA) en
Éthiopie, Prata et collaborateurs (2011) ont découvert
qu’une plus grande partie des clientes des CBRHA
(79 %) que des clientes des HEW (62 %) avaient reçu la
3e injection, ce qui indique un taux de poursuite plus
long. On a expliqué ce phénomène par le fait que les
CBRHA pouvaient fournir un accès rapide et
confidentiel aux contraceptifs injectables. Il existe
néanmoins des lacunes importantes au niveau de notre
compréhension du rôle que les autres points de
prestation de services qui ne sont pas basés en
cliniques peuvent avoir, par exemple, les établissements
DÉCEMBRE 2015
16
de vente sociaux et commerciaux (par ex., pharmacies,
parapharmacies, kiosques, etc.), les programmes fondés
sur le travail et les programmes de proximité mobiles,
ainsi que de l’efficacité relative des cliniques du
domaine public par rapport au domaine privé pour
assurer la poursuite de l’utilisation de contraceptifs.
La plupart des programmes de distribution
communautaires font appel à des agents de santé
communautaires (ASC) volontaires et formés, désignés
par leurs communautés, qui peuvent également
s’attaquer à d’autres problèmes de santé, comme la
prévention de la malaria et l’identification et le
traitement des maladies de l’enfant, et peuvent apaiser
les peurs des effets secondaires (qui poussent souvent
à un arrêt prématuré).
9. 5. Modification des politiques pour faciliter la
répartition des tâches aux catégories d’un niveau
inférieur
En Éthiopie, le succès des CBRHA, décrit ci-dessus, a
encouragé d’autres pays (notamment l’Afghanistan, le
Kenya, Madagascar, le Malawi, le Nigeria et l’Ouganda)
à mettre en œuvre des politiques nationales pour
permettre aux agents de santé communautaires de
fournir des contraceptifs injectables. De la même façon,
plusieurs pays permettent désormais aux agents
sanitaires de niveau moyen de fournir des implants, qui
sont généralement associés à des taux d’arrêt plus bas.
Par exemple, en février 2013, le Service de santé du
Ghana (GHS) a annoncé un changement de la politique
pour permettre aux infirmières communautaires (CHN)
de proposer les implants, selon des données crédibles
prouvant la demande d’implants, ainsi que la faisabilité
et la sécurité de la formation et de l’envoi des CHN
pour offrir la méthode dans des enceintes de santé
communautaires. Le GHS accélère actuellement la mise
en œuvre de la politique (Population Council 2014).
De telles initiatives de politiques de répartition des
tâches sont importantes dans les pays qui imposent
des restrictions inutiles en ce qui concerne les
catégories de professionnels de la santé qui sont
considérées comme étant compétentes pour fournir et
réapprovisionner chaque méthode. À la suite de la
publication des recommandations sur l’Optimisation
des rôles du personnel de santé de l’OMS concernant
les différentes catégories du personnel, des agents de
santé non professionnels aux professionnels de la
santé de niveau moyen, qui pourraient être formées et
soutenues pour fournir les diverses méthodes de
contraception en toute sécurité (OMS 2012), de
nombreux programmes examinent et révisent
désormais leurs politiques. Grâce à cela, les femmes
devraient avoir accès à un nombre plus important de
points de prestation de services, en particulier dans les
zones rurales et difficiles à atteindre. De plus, une
gamme plus large de types de professionnels de la
santé devrait être disponible pour l’initiation de la
méthode et le réapprovisionnement (en supposant que
les chaînes d’approvisionnement sont fonctionnelles).
Des recherches sont nécessaires de toute urgence
pour déterminer si ces modifications de politique se
traduisent par une réduction de l’arrêt, ainsi qu’une
augmentation de l’utilisation en général.
17
10e PARTIE
SUIVI ET ÉVALUATION DES STRATÉGIES POUR
RÉDUIRE L’ARRÊT
Parmi les femmes qui ne souhaitent pas tomber
enceintes et sont sexuellement actives, l’impact de
l’arrêt des contraceptifs sans passage à une autre
méthode est significatif, au niveau de la grossesse non
désirée que peuvent connaître les femmes et les
couples et des répercussions négatives sur les objectifs
nationaux et globaux visant à réduire les besoins non
satisfaits et la fécondité non désirée. En reconnaissant
cet impact négatif sur l’efficacité des programmes, on
reconnaît également le besoin d’investissements plus
importants pour surveiller et évaluer les tendances des
taux d’arrêt, en particulier parmi les populations plus
susceptibles d’arrêter des contraceptifs, ainsi que pour
créer des stratégies visant à réduire l’arrêt et à
augmenter le passage à une autre méthode.
Les enquêtes à grande échelle telles que l’EDS
représentent actuellement le mécanisme
principalement utilisé pour générer des informations
sur l’arrêt et le passage à une autre méthode, et ces
données peuvent être utilisées pour définir la
conception et la mise en œuvre des programmes. Ces
méthodes, qui reposent principalement sur les
données recueillies via des calendriers rétrospectifs,
peuvent être affectées par des biais de rappel et une
tendance à reclasser les raisons pour l’arrêt, en
particulier si l’arrêt a entraîné une grossesse (Callahan
et Becker 2012, Bellizzi et collaborateurs 2015). En
outre, les utilisatrices peuvent arrêter les contraceptifs
alors qu’elles ont toujours besoin de se protéger
contre le risque de débuter une grossesse pour de
multiples raisons (par ex., inquiétudes physiologiques,
défis logistiques et opposition socioculturelle). Cette
méthodologie est associée à de nombreux
inconvénients et ne permet pas de mesurer avec
précision les véritables raisons pour l’arrêt sans
passage à une autre méthode pour les femmes qui ne
veulent pas débuter de grossesse. C’est pourquoi,
même si ces enquêtes peuvent nous donner des
informations sur la fréquence et les raisons de l’arrêt,
elles ont tendance à peu servir pour définir la
conception et la mise en œuvre des programmes, la
surveillance et l’évaluation de la performance des
programmes et la contribution à la réduction des
besoins non satisfaits.
Les programmes de planification familiale surveillent et
évaluent leur performance grâce à une variété
d’indicateurs. FP2020 a compilé 10 indicateurs de
base4 qu’il recommande d’utiliser. Cependant, aucun
de ces indicateurs ne mesure l’arrêt ou le passage à
une autre méthode de façon directe. L’indicateur
« Couple-années de protection (CAP) » est
fréquemment utilisé. Il sert à mesurer le volume des
produits distribués et à estimer la durée de la
protection fournie par ces produits au moyen d’un
« facteur de conversion ». Il s’agit soit de la durée
connue de l’utilisation de méthodes devant être
réapprovisionnées (par ex., pilule, contraceptif
4. http://progress.familyplanning2020.org/fp2020-core-indicators
injectable, préservatif), soit de la durée moyenne
estimée pour les méthodes qui dépendent du
comportement de l’utilisatrice (par ex., programmes de
contraceptifs réversibles à action longue durée [LARC]
et méthodes traditionnelles) (Stover et collaborateurs
1997). Par conséquent, même si le taux d’arrêt lié à la
méthode de contraception est intégré dans cette
mesure, connaître le nombre de CAP ne donne aucune
indication des taux ou des causes de l’arrêt ou du
passage à une autre méthode.
Le programme Suivi de la performance et redevabilité
2020 (PMA2020) utilise un système de collecte de
données par téléphone portable pour collecter des
données régulièrement et mettre à jour les indicateurs
principaux de la planification familiale (www.pma2020.
org/indicators-topic-area). Ce programme collecte des
données annuellement sur un nombre d’indicateurs qui
mesurent les taux d’arrêt (c.-à-d., la durée moyenne de
l’utilisation de contraceptifs, par méthode principale)
et sur de nombreux facteurs du système de santé et
programmatiques décrits ci-dessus. Ces données,
même si elles sont limitées à 10 pays engagés envers
FP2020, pourraient permettre d’estimer l’efficacité et
la rentabilité de diverses interventions visant à
améliorer la qualité des services, qui sont mises en
œuvre dans ces pays dans le cadre des interventions
de FP2020. Grâce à de modestes investissements dans
la recherche pour analyser les associations entre les
améliorations du système de santé et les dynamiques
de l’utilisation des contraceptifs, ainsi que les
tendances en la matière, nous pourrions obtenir des
données critiques pour réduire l’arrêt non désiré dans
le monde.
Il est difficile de mener une enquête longitudinale, à
l’échelle de la population, basée sur les clientes, sur
l’arrêt des contraceptifs, le passage à une autre
méthode et les raisons qui y sont liées, puisque les
données doivent être collectées prospectivement
auprès de femmes, de façon individuelle, et à différents
moments. Une option consiste à suivre les femmes qui
participent à des systèmes de surveillance
démographique et sanitaire (HDSS), par exemple, ceux
organisés par Indepth Network (www.indepth-network.
org). Bien que de tels systèmes de collecte de données
pourraient fournir ces informations, ainsi que d’autres
renseignements importants sur le profil des femmes qui
arrêtent d’utiliser des contraceptifs, ces données ne
concerneraient que les populations couvertes par les
HDSS. Par conséquent, alors que les HDSS permettent
de pallier certaines des lacunes connues dans les
données grâce à des études de recherche, ils ne
permettent pas de suivre les performances des
programmes visant à réduire l’arrêt des contraceptifs.
Une autre possibilité consiste à suivre individuellement
les clientes qui reçoivent leurs services contraceptifs
dans une clinique. Le système de suivi individualisé des
clientes de la planification familiale qui se rendent dans
des cliniques développé par Marie Stopes International
en est un exemple (Duvall et collaborateurs 2014).
Connu sous le nom de Centre d’informations clientes
(CLIC), il s’agit d’une association d’outils logiciels et
papier qui suivent les informations des profils des
clientes, notamment les services et les produits reçus
durant les interactions entre le professionnel de la
santé et la cliente et tout événement indésirable
présenté durant les visites (voir encadré). CLIC permet
aux responsables des programmes d’identifier et de
répondre à l’arrêt et au passage à une nouvelle
méthode. En effet, lorsque la cliente est inscrite, le
système relie les données de la visite de la cliente
entre les établissements et au fil du temps. Il sera sans
aucun doute difficile de généraliser de tels systèmes,
en particulier dans les programmes du secteur privé.
Néanmoins, il est encourageant d’assister au
développement de ce système novateur.
Des HDSS menés à Karonga, au nord du Malawi, ont
récemment démontré la faisabilité du système de
suivi des clientes en clinique, ainsi que les bénéfices
des recherches sur les dynamiques de l’utilisation des
« Les rapports intégrés permettent au
personnel d’accéder à des informations.
Ils leur permettent notamment de savoir
quelles sont les clientes qui doivent
venir à des visites de retour, ainsi que de
voir des informations statistiques
présentées de façon conviviale sur nos
clientes et les services qu’elles reçoivent
au fil du temps. Le numéro des clientes,
si elles acceptent de le partager, est saisi
dans le CLIC de sorte que les
professionnels de la santé puissent
envoyer des rappels de rendez-vous, des
informations sur les effets secondaires
légers comme les changements des
menstruations, des informations sur les
horaires et les emplacements des
services de retrait et les options
disponibles en matière de contraceptifs
après le retrait. Grâce à ce nouveau
système, MSI dispose d’un outil puissant,
mais facile à utiliser pour suivre les
clientes après la procédure et mieux
comprendre leur comportement
pendant le suivi. »
TECHNOLOGIE CLIC DE MARIE STOPES INTERNATIONAL
DUVALL ET COLLABORATEURS (2014)
DÉCEMBRE 2015
18
Figure 4 : Une théorie du changement pour expliquer l’arrêt des contraceptifs
QUALITÉ DES SERVICES
ÉLÉMENTS DU SYSTÈME
DE SANTÉ
• Suppression des
ruptures de stock
• Méthodes proposées
adéquates
• Ressources humaines
suffisamment
formées et guidées
• Accès garanti grâce
à l’existence de
nombreuses options
pour fournir les
services
• Environnement de
politique de soutien
•Services de conseils
complets et objectifs
•Informations
détaillées sur le
passage à une autre
méthode
•Éliminer la
subjectivité du
professionnel de la
santé
•Traitement
respectueux des
clientes
•Gestion systématique
des clientes qui sont
en retard pour le
réapprovisionnement
•Implication adéquate
des partenaires
masculins
SUIVI DES CLIENTES INDIVIDUALISÉ ET 19
RÉSULTATS
COMPRÉHENSION
SOCIOCULTURELLE DE :
•La signification et
l’interprétation des
effets secondaires et
des idées fausses
•L’intentionnalité,
la motivation et
l’ambivalence
•Identification
des personnes
ayant arrêté les
contraceptifs et
aide à la reprise
de l’utilisation de
contraceptifs ou au
passage à une autre
méthode
•Identification des
utilisatrices et
aide à la poursuite
de l’utilisation de
contraceptifs
RETOUR POUR UNE MEILLEURE GESTION
DÉCEMBRE 2015
20
contraceptifs au sein d’un HDSS. Dasgupta et
collaborateurs (2015b) se sont inspirés d’un passeport
sanitaire existant, un dossier médical que toutes les
clientes doivent avoir sur elles lorsqu’elles utilisent
des services de soins de santé publics, et ont créé
une carte de la planification familiale qui se joint à ce
passeport. Pendant un an, les différentes expériences
des services par les femmes ont été saisies sur les
cartes. Après cela, les cartes ont été collectées et les
données ajoutées aux données des femmes obtenues
des HDSS avant d’être analysées pour générer des
données sur les dynamiques d’utilisation des
contraceptifs, notamment l’arrêt et le passage à une
autre méthode.
Étant donné l’influence significative de l’arrêt des
contraceptifs sur les efforts nationaux et mondiaux
pour atteindre l’objectif de FP2020, des
investissements significatifs dans des systèmes de
suivi des clientes, comme le CLIC et le passeport
sanitaire, et l’utilisation des données qu’ils génèrent
sur l’arrêt des contraceptifs semblent non seulement
justifiés, mais véritablement constituer une priorité.
Les dossiers de santé des clientes, à la fois sous la
forme de documents papier et de plateformes de
téléphonie mobile en ligne, reçoivent une attention
importante dans les initiatives de renforcement des
systèmes d’information de gestion de la santé élargis
(Turner et Fuller 2011). S’il est possible d’intégrer les
services de planification familiale à ces systèmes
émergents, il sera plus facile de contrôler et de lutter
contre l’arrêt des contraceptifs, de façon plus efficace.
11e PARTIE
VERS UNE THÉORIE DU CHANGEMENT POUR
RÉDUIRE L’ARRÊT
En nous appuyant sur les données présentées
ci-dessus, nous avons développé une théorie du
changement préliminaire (voir la Figure 4 aux pages 19
et 20) pour expliquer les processus qui mènent à l’arrêt
des contraceptifs et pour identifier les interventions
potentielles pour réduire l’arrêt et/ou augmenter le
passage à une autre méthode. Notre analyse dévoile les
informations suivantes : les femmes qui arrêtent
d’utiliser des contraceptifs le font généralement peu de
temps après avoir commencé la méthode ; celles qui
prennent des LARC sont les moins susceptibles
d’arrêter les contraceptifs ; la plupart des femmes
arrêtent d’utiliser des contraceptifs sans consulter un
professionnel de la santé ; et le fait de ne pas être
satisfait de la méthode et les effets secondaires sont les
raisons principales de l’arrêt. Cependant, nous en
savons peu sur les processus de prise de décision qui
mènent à l’arrêt des contraceptifs, les moyens que les
femmes utilisent quand elles arrêtent l’utilisation de
contraceptifs ou la motivation des femmes à arrêter
malgré le fait qu’elles ne souhaitent toujours pas être
enceintes.
Nous avons identifié trois facteurs déterminants de
l’arrêt des contraceptifs et pour chacun de ces facteurs
nous avons suggéré des interventions
21
programmatiques ou politiques qui pourraient
augmenter les chances qu’une femme continue à
utiliser des contraceptifs lorsqu’elle souhaite ne pas
débuter de grossesse. Alors que certaines de ces
interventions sont soutenues par des données basées
sur des recherches, comme décrit ci-dessus,
nombreuses d’entre elles sont intuitives et/ou déduites
des expériences et bénéficieraient donc de recherches
rigoureuses sur la mise en œuvre et l’évaluation de
l’impact pour déterminer leur faisabilité et efficacité
dans de nombreux domaines.
Tout d’abord, certains aspects pertinents du système
de santé doivent être instaurés comme des conditions
nécessaires pour minimiser les chances qu’une femme
arrête une méthode après avoir commencé à l’utiliser.
Ces aspects comprennent :
• Minimiser les ruptures de stock des produits et
fournitures pour permettre aux femmes de :
–c
ontinuer à avoir accès aux méthodes de
réapprovisionnement ;
–c
ommencer à utiliser des méthodes à long terme
ou permanentes dès que la méthode a été choisie.
• Assurer qu’une variété suffisante de méthodes soit
disponible, soit au point de la prestation de services,
soit via un mécanisme d’orientation efficace,
pour faciliter :
– la sélection et l’instauration de la méthode préférée
de la femme ;
– le passage à une autre méthode si elle connaît des
problèmes liés à la méthode.
• Assurer que des employés formés de façon adéquate
(de préférence via une formation initiale améliorée)
soient disponibles pour conseiller les femmes sur
toutes les méthodes et leur permettre de :
– prendre une décision éclairée qui leur permette au
mieux d’accomplir leurs intentions en matière de
fertilité ;
– recevoir la méthode désirée dès que possible, soit
en l’obtenant immédiatement (si le professionnel
de la santé est autorisé à fournir la méthode
sélectionnée) soit via une orientation vers un autre
professionnel de la santé, avec l’octroi d’une
méthode temporaire pour une protection
immédiate si nécessaire ;
– recevoir des services de conseils qui sont
opportuns et continus (pour de multiples
méthodes, si nécessaire) et assurer que les femmes
n’arrêtent pas juste parce qu’une méthode particulière
ne leur convient pas.
• Favoriser un environnement de politiques de
soutien pour faciliter :
• assurant un traitement respectueux de toutes les
clientes par le personnel de l’établissement de
sorte que les femmes ne soient pas dissuadées de
revenir pour le réapprovisionnement, le passage à
une autre méthode ou le retrait ;
– la disponibilité des méthodes appropriées aux
niveaux les plus bas possible du système de santé
et dans les points de service non cliniques et non
médicaux ;
• mettant en place des mécanismes systématiques
pour gérer de façon appropriée les clientes qui
cherchent à obtenir leur réapprovisionnement de
pilules et de contraceptifs injectables en retard
pour éviter une interruption temporaire ou non
intentionnelle ;
– l’autorisation des catégories inférieures des
professionnels de la santé à fournir chaque
catégorie de méthode comme recommandé par
l’OMS ; si nécessaire, soutenir le partage des tâches
pour permettre à davantage de catégories de
professionnels de la santé de fournir les méthodes.
• décidant du caractère approprié de
l’accompagnement des couples au cas par cas pour
maximiser les opportunités de bénéficier de
l’engagement des partenaires tout en évitant les
éventuelles réponses négatives.
• Développer la gamme des façons disponibles de
fournir les services, notamment via des
organisations commerciales et à but non lucratif,
des programmes communautaires et de proximité,
de sorte que les utilisatrices puissent avoir accès
aux méthodes et au réapprovisionnement/suivi
d’une source acceptable qui les incitera à continuer
à utiliser les contraceptifs.
Ensuite, les interventions visant à maximiser la qualité
des services doivent être généralisées de sorte que la
façon dont les clientes sont traitées par le système de
santé en général, et le professionnel de la santé en
particulier, n’influence pas de façon négative leur
décision ou celle de leur partenaire de poursuivre
l’utilisation de contraceptifs, notamment en :
• assurant des services de conseils complets et
objectifs grâce auxquels les clientes reçoivent des
informations complètes sur la façon dont les
méthodes fonctionnent et sont utilisées, y compris
les effets secondaires, de sorte qu’elles connaissent
les effets secondaires éventuels et savent comment
les gérer s’ils se manifestent ;
• fournissant des informations complètes sur la
possibilité de passer à une autre méthode si la
méthode choisie s’avère problématique ou que la
femme nécessite de changer de méthode, y
compris sur les méthodes alternatives et leur
source ;
• assurant que les professionnels de la santé ne
communiquent aucune subjectivité qui pourrait
décourager les femmes et les inciter à ne pas
utiliser la méthode qu’elles préfèrent, sans raison,
ou porter préjudice aux femmes aux
caractéristiques personnelles particulières (par ex.,
adolescentes, pauvres, sans éducation, atteintes du
VIH, etc.) ;
Enfin, il est essentiel de comprendre la signification
des effets secondaires et de leurs conséquences
sociales et la nature des rumeurs et des idées fausses
qui circulent dans les diverses populations desservies
par un programme de planification familiale pour
assurer que :
• les effets secondaires et rumeurs connus sur
chaque méthode sont abordés dans le contexte de
leur signification locale de sorte que les femmes
puissent interpréter les conséquences possibles et
les prendre en compte lorsqu’elles choisissent une
méthode ;
• les raisons potentielles pour que les femmes
arrêtent d’utiliser une méthode particulière
puissent être envisagées dans le cadre de
l’accompagnement et que des stratégies
appropriées pour gérer la situation ou passer à une
autre méthode soient suivies.
Grâce à ces facteurs déterminants, les programmes
devraient pouvoir identifier les femmes qui arrêtent
d’utiliser des contraceptifs actuellement ou sont à
risque de le faire et les aider à passer immédiatement
à une autre méthode, d’une efficacité équivalente ou
supérieure. Ils devraient également pouvoir assurer un
soutien continu des personnes qui prennent
actuellement des contraceptifs pour les aider à
continuer à les utiliser jusqu’à ce qu’elles désirent
débuter une grossesse ou n’aient plus besoin de
protection. Toutes ces interventions ont pour toile de
fond la nécessité d’instaurer un système d’information
de gestion de la santé qui puisse suivre les clientes de
façon individuelle et longitudinale et constituer un
retour d’informations efficace pour permettre la
création d’un programme qui engage des actions
destinées aux personnes qui sont à risque d’arrêter
d’utiliser des contraceptifs (comme représenté par
l’encadré en dessous de la flèche sur la Figure 4). Le
suivi individualisé permet également d’obtenir des
données qui peuvent améliorer les trois groupes de
facteurs déterminants.
DÉCEMBRE 2015
22
12e PARTIE
LACUNES DANS LES DONNÉES ET
RECHERCHES ULTÉRIEURES
Cette analyse a identifié de nombreuses actions qui
peuvent être prises par les programmes de
planification familiale pour réduire la probabilité de
l’arrêt des contraceptifs chez les femmes qui ne veulent
pas débuter de grossesse et augmenter la probabilité
du passage à une autre méthode lorsque la méthode
est arrêtée parce qu’elle ne répond pas aux besoins de
la femme. Pour certains programmes, ces actions
peuvent être lancées et/ou mises en place assez
facilement, puisque les mesures à prendre sont
évidentes. Pour d’autres, il pourrait être nécessaire
d’entreprendre des recherches de mise en œuvre pour
déterminer comment instaurer ces actions
recommandées au mieux, de sorte qu’elles soient
configurées de façon appropriée et efficace dans le
cadre des programmes nationaux (et infranationaux),
selon les normes et attitudes sociales prévalentes
répandues. Voici une liste non exhaustive des
questions auxquelles les responsables des
programmes doivent répondre via les recherches de
mise en œuvre :
• Quels sont les facteurs du système de santé qui
déterminent si une femme arrête d’utiliser des
contraceptifs de façon permanente, temporaire ou
peut passer à une autre méthode immédiatement ?
• Si l’on évalue l’approche globale du marché, est-il
possible d’améliorer les méthodes proposées et/ou
les configurations des moyens de prestation de
services disponibles via une coordination intégrée
du secteur public et du secteur privé pour garantir
de meilleurs taux de poursuite de l’utilisation de
contraceptifs, toutes méthodes confondues, en
facilitant la disponibilité des méthodes préférées et
la possibilité du passage à une autre méthode ?
• Comment la formation continue et initiale
peuvent-elles permettre de mieux lutter contre la
subjectivité des professionnels de la santé, assurer
les connaissances des méthodes et garantir des
soins respectueux de sorte que les services de
conseils aux clientes réduisent le risque d’arrêt des
contraceptifs sans passage à une autre méthode ?
•C
omment les programmes peuvent-ils impliquer les
partenaires et les chefs masculins ainsi que les
réseaux sociaux des femmes pour soutenir les
services de conseils et la prestation de services ?
• Comment les programmes peuvent-ils améliorer les
services offerts aux adolescentes non mariées (qui
présentent les taux d’arrêt de contraceptifs les plus
élevés) pour qu’elles puissent être constamment
protégées contre les grossesses grâce à l’utilisation
continue d’une méthode de contraception efficace
et/ou à l’utilisation occasionnelle de méthodes
directement liées aux relations sexuelles (par ex.,
préservatifs, contraception d’urgence), si
nécessaire ?
23
Les recherches de mise en œuvre propres aux
programmes, qui se fondent sur
une évaluation rigoureuse des facteurs qui
déterminent la probabilité de l’arrêt de l’utilisation de
contraceptifs avec ou sans passage à une autre
méthode, peuvent contribuer à améliorer les
programmes progressivement. Notre analyse
a souligné des interventions considérées comme
pouvant améliorer les taux de poursuite de l’utilisation
de contraceptifs. Cependant, les preuves de leur
efficacité ne sont pas concluantes et l’évaluation
d’approches spécifiques d’interventions grâce à des
études quasi expérimentales pourrait être très utile
dans différents contextes. Par exemple :
• Des approches visant à améliorer la qualité des
soins reçus par les clientes pendant les
consultations, en particulier en ce qui concerne les
services de conseils.
• En plus d’informer les femmes des effets
secondaires potentiels, il est utile de déterminer
l’effet que peut avoir sur l’arrêt des contraceptifs le
fait d’offrir aux femmes un paquet de produits
prophylactiques (par ex., ibuprofène, serviettes
hygiéniques, contraceptifs oraux).
• Des systèmes de suivi des clientes qui peuvent
surveiller les dynamiques d’utilisation, aider les
femmes à passer à une autre méthode si elles
décident d’arrêter d’utiliser des contraceptifs ou
prévenir l’arrêt, en rassurant les femmes au sujet
des problèmes liés à la méthode. Les applications
mHealth peuvent contribuer grandement au
fonctionnement de tels mécanismes de soutien à
grande échelle.
Notre analyse a également souligné des lacunes dans
les données pour lesquelles des recherches en
sciences sociales sont nécessaires. Les sciences
sociales pourraient être utiles pour pallier, entre
autres, les lacunes suivantes :
•Comment les femmes et les hommes
interprètent-ils les effets secondaires ou autres
problèmes liés à la méthode qui entraînent souvent
l’arrêt des contraceptifs ? Dans cette situation,
qu’est-ce qui les pousse à continuer ou arrêter
d’utiliser des contraceptifs ?
•P
uisqu’il existe un risque de connaître des
naissances peu espacées si l’arrêt des contraceptifs
durant les 12 premiers mois post-partum entraîne
une grossesse, les dynamiques d’utilisation des
contraceptifs chez les femmes qui ont commencé,
recommencé ou utilisé une méthode pendant la
période post-partum doit être mieux comprise.
•C
ertains pays (par ex., Égypte, Indonésie, Vietnam,
Zimbabwe) sont associés à des taux d’arrêt, toutes
méthodes confondues, bien plus bas que la moyenne
mondiale. Des études de cas visant à comprendre les
facteurs qui contribuent à ces taux relativement bas
permettraient d’éclairer la compréhension des
éventuelles interventions qui pourraient être adaptées
dans des contextes de système de santé et sociaux
similaires partout dans le monde.
13e PARTIE
CONCLUSIONS
L’arrêt des contraceptifs est un phénomène mal compris.
Il a des répercussions significatives, non seulement au
niveau de la planification familiale et de la santé
maternelle et de l’enfant, mais aussi de la croissance de
la population et du développement économique global
des pays. La plupart des femmes qui arrêtent les
contraceptifs le font au début de leur utilisation de
contraceptifs et sans consulter de professionnel de la
santé. Ce phénomène représente un problème pour les
interventions programmatiques. La probabilité de l’arrêt
est liée à la méthode. Les femmes qui utilisent des
méthodes à long terme, plus efficaces et qui doivent être
retirées par un professionnel de la santé sont moins
susceptibles d’arrêter les contraceptifs. Cependant, si les
femmes peuvent discuter des effets secondaires avec
des professionnels de la santé, ainsi qu’avec d’autres
membres de leurs réseaux sociaux, une amélioration des
taux de poursuite des contraceptifs ou du passage à une
autre méthode est possible. Cependant, dans les
contextes où les femmes utilisent des contraceptifs en
secret, il est possible qu’elles arrêtent de les utiliser de
peur de connaître des répercussions sociales si
l’utilisation de contraceptifs est découverte.
Il est probable que l’amélioration de la qualité des
services entraîne une diminution de l’arrêt des
contraceptifs. Il est en particulier nécessaire de mettre
en place des stratégies efficaces pour diminuer la
probabilité des ruptures de stock et améliorer la
planification des réapprovisionnements et le passage
de nouvelles commandes. L’existence d’une variété de
méthodes disponibles permet aux femmes de pouvoir
choisir une méthode préférée et de passer à une autre
méthode. Cela pourrait impliquer de passer des
partenariats créatifs avec le secteur privé et/ou de
créer des systèmes de bons subventionnés, ainsi que
d’améliorer les disponibilités des ressources humaines
grâce à la répartition des tâches.
Il est nécessaire de lutter contre la subjectivité des
professionnels de la santé et les idées fausses (par ex.,
le caractère inapproprié de l’utilisation des
contraceptifs injectables et des implants par les femmes
nullipares). Cependant, envisagées seules, l’amélioration
de la formation des professionnels de la santé et la
communication d’informations ne mènent pas
nécessairement à une réduction de l’arrêt des
contraceptifs (Jain et collaborateurs 2011). Les
programmes peuvent également exploiter la
technologie mobile pour l’envoi de rappels des
rendez-vous en temps opportun et la surveillance de la
disponibilité des produits. Les services de proximité
peuvent permettre d’éliminer les difficultés financières
et les pertes de temps auxquelles font face certaines
femmes pour avoir accès aux contraceptifs.
Il est nécessaire de réfléchir davantage sur
l’ambivalence, l’intentionnalité et la motivation. Les
femmes interrompent parfois l’utilisation de
contraceptifs de façon temporaire, mais ne considèrent
pas cela comme étant un arrêt. Des recherches
supplémentaires sont nécessaires pour comprendre
comment les femmes interprètent l’arrêt à court terme
et non désiré. Des données suggèrent que les
programmes qui engagent les maris dans la prise de
décision et impliquent les chefs masculins dans des
activités de sensibilisation communautaire de façon
active permettent de diminuer l’arrêt de contraceptifs.
Il faut corriger les idées fausses des professionnels de
la santé concernant le moment opportun pour
commencer la première utilisation de contraceptifs. En
outre, il faut renforcer les outils de travail pour assurer
que les femmes ne sont pas enceintes et pour assurer
le réapprovisionnement immédiat. Les programmes
doivent être attentifs aux défis particuliers auxquels
les adolescentes font face pour utiliser les
contraceptifs de façon continue en fournissant des
services appropriés, non moralisateurs et confidentiels.
Les investissements pour diminuer l’arrêt et favoriser
le passage à une autre méthode doivent être suivis par
des systèmes solides de collecte de données et de
création de rapports longitudinaux et individualisés.
Même si ces processus peuvent être complexes au
niveau technique et requérir des investissements, les
améliorations rapides des technologies mHealth
réduisent les difficultés associées à leur généralisation
dans les programmes nationaux. De tels systèmes
pourraient permettre de pallier les lacunes dans les
données actuelles sur l’arrêt et le passage à une autre
méthode. En outre, et c’est plus important encore, ils
pourraient permettre aux professionnels de la santé
d’identifier les femmes qui arrêtent les contraceptifs,
ou sont susceptibles de le faire, pour pouvoir leur offrir
une aide adéquate. Étant donné l’impact significatif de
l’arrêt sur les efforts nationaux et mondiaux pour
atteindre les objectifs de FP2020, investir dans de tels
mécanismes de mesure et d’utilisation des données
semble constituer une priorité.
Alors que les programmes de planification familiale se
développent et que l’accès augmente, l’arrêt inutile et
non désiré des contraceptifs sans passer à une autre
méthode représente un problème important et
pourtant négligé. Cette analyse démontre qu’il n’existe
pas de « solutions rapides » pour réduire l’arrêt. L’arrêt
ne diminuera que lorsque les services de planification
familiale seront d’une meilleure qualité et respecteront
une approche fondée sur les droits. Comme l’a déclaré
Anrudh Jain : « Il ne s’agit pas seulement d’ajouter des
méthodes aux méthodes proposées dans un pays ou
d’améliorer la qualité des services de conseils en soi.
Il s’agit plutôt de répondre aux besoins de santé
reproductive des femmes, à leur droit de choisir parmi
des méthodes de contraception, à leur droit de prendre
des décisions éclairées et à leur droit de recevoir des
professionnels de la santé des informations correctes
sur la méthode qu’elles ont sélectionnée et sur le
passage à une autre méthode lorsque la méthode
initiale ne convient plus » (Jain 2014a).
DÉCEMBRE 2015
24
14e PARTIE
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DÉCEMBRE 2015
30
Annexe 1
Probabilités d’arrêt en fonction de la cause, aux mois 12, 24 et 36 pour 100 cas par
méthode : valeurs moyennes pour 19 pays
Méthode
Toutes les
méthodes
Pilule
DIU
Contraceptif
injectable
Préservatif
Abstinence
périodique
Retrait
Mois
Toutes
raisons
Échec
signalé
Lié à la
méthode
Effets
secondaires/
Préoccupations
pour la santé
Souhait de
débuter une
grossesse
Plus besoin
de protection
12
37,7
7,2
19,9
10,4
6,1
7,8
24
54,6
13,9
28,4
16,8
16,7
12,5
36
64,3
18,9
34,5
21,7
22,9
15,3
12
43,5
5,6
25,4
20,1
10,4
8,5
24
65,0
11,7
37,9
30,3
20,8
12,1
36
76,3
15,6
45,7
37,4
30,5
14,9
12
13,1
1,1
8,8
7,7
1,3
0,8
24
26,3
2,2
13,8
13,0
4,0
1,7
36
36,7
3,8
20,2
19,3
7,2
2,9
12
40,6
1,5
34,8
26,9
6,6
5,7
24
62,8
2,9
50,6
39,8
15,4
10,0
36
77,1
4,3
58,0
50,6
24,5
13,9
12
50,4
7,6
23,1
2,6
11,1
12,7
24
64,5
16,3
28,8
4,7
19,2
17,8
36
73,9
22,2
33,6
5,0
26,1
23,8
12
40,3
17,4
12,7
1,0
7,3
6,6
24
61,2
28,7
19,7
1,2
17,5
10,4
36
70,9
36,3
23,9
1,2
22,9
14,1
12
40,0
15,3
11,7
1,1
7,8
9,2
24
61,5
31,3
17,7
1,1
21,6
15,2
36
73,8
40,8
22,3
1,2
30,0
18,9
5. Le taux de l’arrêt des préservatifs féminins, toutes raisons confondues, s’élève à 59 % (Reeves et Schwartz 2011).
31
Annexe 2
Taux de la prévalence contraceptive et de l’arrêt à 12 mois chez les femmes mariées
âgées de 15 à 49 ans, Enquêtes EDS 1995–2006
TPC total
Taux d’arrêt
total à 12 mois
Kenya 1998
39,0
32,7
Kenya 2003
39,3
36,0
Zimbabwe 1999
53,5
18,3
Zimbabwe 2005–2006
60,2
17,7
Arménie 2000
60,5
39,9
Arménie 2005
53,1
30,6
Égypte 2000
56,1
29,5
Égypte 2005
59,2
32,0
Bangladesh 1999–2000
54,3
48,7
Bangladesh 2004
58,5
49,3
Indonésie 1997
57,4
24,1
Indonésie 2002–2003
60,3
20,8
Colombie 2000
76,9
52,6
Colombie 2005
78,2
43,8
République dominicaine 1996
63,7
63,0
République dominicaine 2002
69,8
54,6
Afrique Subsaharienne
Afrique du Nord/Asie de l’Ouest/Europe
Asie du Sud/Asie du Sud-Est
Amérique latine et Caraïbes
Source : Bradley, Schwandt et Khan (2009)
32
Annexe 3
Rapports des chances provenant des modèles de risque de l’arrêt des contraceptifs de
femmes ayant besoin d’une méthode de contraception au cours des trois premières années
de l’utilisation, selon le cas le plus récent chez les femmes mariées âgées de 15 à 49 ans,
Enquêtes EDS 2002–2006
Kenya
2003
Zimbabwe
2005–2006
Arménie
2005
1,00
1,00
1,00
Pilule
4,15**
0,31**
Contraceptif injectable
2,60**
0,71
Préservatif masculin
5,58**
1,22
2,82**
1,10
0,75
4,52**
1,00
1,00
1,00
25 à 34 ans
0,33**
0,53**
0,51
35 à 49 ans
0,17**
0,21**
0,55
0–1 (réf.)
1,00
1,00
1,00
2–3
1,03
0,82
1,57
4+
1,20
1,77*
2,34
A
yant travaillé au cours de
l’année précédente (non = réf.)
0,89
1,04
0,33**
Années d’éducation
0,94*
0,96
0,91*
1,03
0,98
1,05
1,00
1,00
1,00
1,64**
0,83
0,89
Moins
1,34
1,08
0,85
Ne sait pas
1,50*
1,01
1,36
Exposition aux médias
0,90
0,92
1,44*
TPC communautaire
0,71
0,64
0,45
Résidence (urbaine = réf.)
0,97
0,99
1,10
Niveau le plus bas
1,06
1,45*
1,31
Moyen (réf.)
1,00
1,00
1,00
Niveau le plus élevé
0,96
1,03
1,91
Méthode de contraception
Traditionnelle (réf.)
DIU
Autres méthodes modernes
Âge lors de l’arrêt
15 à 24 ans (réf.)
Parité à l’arrêt
Sensibilisation à la contraception
Désir de fertilité du partenaire
Même (réf.)
Plus
Statut économique
Source : Bradley, Schwandt et Khan (2009).
33
Égypte
2005
Bangladesh
2004
Indonésie
2002–2003
Colombie
2005
République
dominicaine 2002
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
0,53**
6,56**
5,76**
3,64**
1,08
0,80*
8,91**
2,63**
5,06**
2,31**
0,11**
6,67**
3,86**
2,99**
1,55**
0,87
1,36*
0,73*
0,17**
0,46**
3,70**
1,18
3,25**
2,06**
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
0,54**
0,40**
0,58**
0,37**
0,61**
0,28**
0,30**
0,47**
0,21**
0,27**
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
0,97
1,18
1,09
1,17*
0,96
0,96
1,51*
1,64**
1,76**
1,35**
0,97
1,09
0,79**
1,06
0,86*
0,99
0,97*
1,00
0,98*
0,98*
1,02
0,97
1,08**
1,01
1,02
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,06
1,67**
1,31**
1,01
0,91
1,67**
1,53**
0,97
0,91
0,86
1,19
1,39
1,15
1,22
0,93
0,91*
0,91
0,98
1,11
1,07
0,21**
0,45**
0,87
1,13
0,91
0,91
0,90
1,03
1,09
0,98
1,12
1,41**
1,09
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
0,84*
0,83
1,12
0,78**
0,86
0,85**
34
Annexe 4
Pourcentage des utilisatrices de contraceptifs ayant arrêté une méthode au cours des
12 premiers mois de l’utilisation, classées par âge et raisons pour l’arrêt, par pays avec
indication de l’année de l’enquête
15 à 19 ans
Toutes
Ayant arrêté les contraceptifs
Échec de la
méthode
Passées à
une autre
méthode
Total
Besoin de
contraceptifs
Pas de
besoin de
contraceptifs
Mois
d’exposition
Bangladesh, 2004
60,0
6,4
25,5
28,0
8,1
19,9
3 188
Bolivie, 1994
59,7
19,1
17,7
22,9
8,2
14,7
527
Brésil, 1996
52,3
7,2
16,8
28,3
16,5
11,8
1 764
Colombie, 2005
54,6
9,4
20,2
24,9
9,0
16,0
7 710
Égypte, 2005
43,2
4,1
15,6
23,3
12,7
10,6
1 128
Éthiopie, 2005
54,7
2,4
15,2
32,9
11,3
21,6
407
Guatemala, 1999
62,7
7,7
11,3
43,7
28,3
15,4
297
Inde, 2006
44,5
5,1
7,8
29,6
8,5
21,2
5 058
Indonésie, 2002
29,2
2,9
8,2
18,0
5,5
12,5
1 935
Jordanie, 2002
61,7
13,6
15,0
33,1
13,4
19,7
252
Kenya, 2003
53,2
8,4 8,5
36,4
22,6
13,8
608
Malawi, 2004
49,3
4,3
4,6
40,3
19,9
20,5
945
Maroc, 2003
50,7
6,6
13,2
30,8
4,0
26,9
872
Moldavie, 2005
45,5
5,9
22,3
17,2
5,8
11,4
752
Pérou, 2004
59,9
9,6
27,6
22,8
11,4
11,4
1 433
Philippines, 2003
54,9
13,1
15,6
26,3
15,6
10,7
407
République
dominicaine, 2002
63,5
7,9
15,6
39,9
24,9
15,0
3 669
Tanzanie, 2004
50,1
2,9
13,0
34,2
16,9
17,3
768
Turquie, 2003
56,3
9,8
22,6
23,9
5,8
18,1
762
Vietnam, 2002
45,3
9,3
17,7
18,3
6,1
12,2
147
Zimbabwe, 2005
28,4
3,1
4,1
21,2
7,9
13,4
1 024
Source : Blanc, A., Tsui, A., Croft, T. et J. L. Trevitt (2009)
35
20 à 49 ans
Toutes
Ayant arrêté les contraceptifs
Échec de la
méthode
Passées à une
autre méthode
Total
Besoin de
contraceptifs
Pas de
besoin de
contraceptifs
Mois
d’exposition
44,2
3,6
23,9
16,8
6,0
10,8
7 114
38,6
11,1
14,3
13,1
7,4
5,8
3 972
41,0
5,5
20,9
14,5
8,9
5,7
6 484
37,9
6,4
17,8
13,7
5,9
7,7
22 704
31,5
3,1
12,9
15,5
7,5
8,0
14 269
38,2
1,0
11,3
23,9
13,5
10,4
2 027
39,0
5,6
15,4
18,0
10,9
7,1
1 856
24,2
2,9
5,5
14,7
5,3
9,4
30 048
19,5
1,9
9,1
8,4 3,9
4,5
14 477
41,2
10,3
14,9
15,9
6,3
9,7
6 019
34,4
4,9
7,6
21,9
14,1
7,8
3 081
32,8
3,1
3,5
26,2
16,5
9,7
4 347
42,5
5,2
16,8
20,5
3,6
16,8
9 286
36,3
6,8
17,0
12,5
5,4
7,1
3 800
47,7
5,8
26,8
15,1
6,7
8,4
8 296
38,0
7,4
13,1
17,4
10,7
6,7
5 378
42,1
5,5
12,9
23,7
14,0
9,7
11 210
35,3
4,1
8,6
22,5
13,0
9,5
3 904
37,8
8,5
19,0
10,4
3,2
7,1
6 394
23,9
7,5
9,9
6,5
1,9
4,7
3 404
18,4
1,9
4,6
11,9
5,4
6,6
4 272
36
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arrêt des contraceptifs : raisons, défis et solutions

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