Plongeur en apnée

29 mars 2014 - PARIS
Déclaration de Conflits d’Intérêts
Intervenant : MC Boussuges
Titre: Œdème pulmonaire chez le plongeur en apnée
Membre d’un comité scientifique
xx Oui
xx NON
Oui
xx NON
xx Oui
NON
Oui
xx NON
Si tel est le cas :
Communication orale ou écrite rémunérée
Si tel est le cas : …
Déplacement et/ou inscription au congrès ou autres frais
couverts
Si tel est le cas : Service de santé des Armées
Investigateur principal au sein d’une recherche clinique
Si tel est le cas :
Œdème pulmonaire
chez le
plongeur en apnée
Dr Alain Boussuges
IRBA, Brétigny sur Orge
UMR MD2, Aix-Marseille Université
Observation
- Sujet de 30 ans, apnéiste confirmé
- Plongées répétées - 25 mètres (Temp eau 19°C)
- Récupérations de durées limitées
- Début des troubles respiratoires après 5 plongées
- Dyspnée, Toux, hémoptysies
Récupération
spontanée
Observation
- 1 épisode antérieur
- Début immersion après expiration, sans palmes
- Plongées répétées - 5 à 10 mètres
- Puis plongée à 30 mètres
- Troubles respiratoires identiques
- Récupération
Bilan à distance
- Sujet sportif
- Radio. + Chimiothérapie lymphome - enfance
- Bilan cardio-vasculaire : Nl
- Bilan respiratoire : Nl
- Epreuve d’exercice triangulaire
pic VO2 à 109%/ valeur prédite
OAP et apnée
Données de la littérature
Thoracic squeeze diving casualty
• Strauss & Wright – Aerospace Med 1971
• Accident mortel chez un plongeur de 28 ans
• Détresse respiratoire ap. plongée 24 m, hémorragies alvéolaires
Haemoptysis after breath-hold diving
• Boussuges et al. Europ Respir J 1999
• Accidents de gravités variables chez 3 chasseurs sous marin
• Facteur favorisant : prise aspirine
OAP et apnée
Données de la littérature
Fitz Clark - Undersea Hyperbaric Med ; 2006
Adverse events in competitive Breath Hold Diver
Compétition d’apnée de 8 jours – 57 apnéistes
- Sambas : 25
- Syncopes : 3
- Hémoptysies : 4
- Œdèmes pulmonaires : 2
OAP et apnée
Données de la littérature
Cialoni et al. Undersea Hyperbaric Med; 2012
• Troubles respiratoires chez le plongeur en apnée
• 26% des apnéistes (questionnaire: 212 sujets)
• Hémoptysies chez 21% des plongeurs
• Risque plus importants si plongées profondes
• 65% si prof > 46m - 78% si prof.> 56m
Accident de Nicholas Mevoli
Compétition - Novembre 2013
Bahamas
- Plongée en poids constant sans palme : 72 mètres
- Difficultés à la descente – 3min 38sec d’apnée
- Sortie de l’eau – détresse respiratoire
DC
Deux jours avant : échec à 80m - plongée en poids constant à 96m
Troubles respiratoires
Apport de l’échographie pulmonaire
• Images queues de comètes
après des plongées en apnée
• Augmentation nbre après apnées dynamiques +/- plongées
pas après apnées statiques
• Compétition apnée : 14 plongeurs + / 31
• Chasse sous marine : 3 plongeurs + / 30
• Nombre élevé si troubles respiratoires ou OAP
Frassi et al. 2008 , Lambrecht et al. 2011, Boussuges et al. 2011
Physiopathologie ?
Plongeur en apnée – contraintes
• Effets de l’immersion
• Natation
• Exposition à une élévation de P ambiante
• Apnée - hypoxie
Conséquences physiques de l’immersion
Densité élevée de l’eau: Pression hydrostatique élevée
Conséquences Cardio-vasculaires
Redistribution volémique de la périphérie
vers les organes centraux (environ 700ml)
Modifications hémodynamiques,
Libération peptides natriurétiques
Effet immédiat
Transfert liquidien des secteurs
intra-cellulaires et interstitiels
vers secteur intra vasculaire
Hémodilution
Délai
Eau à thermoneutralité
Exposition au froid
Conductivité thermique de l’eau 30 fois plus élevée / l’air
Neutralité thermique dans l’eau: 34-35°C
Vaso-constriction artérielle périphérique ( post charge VG)
Majoration du volume sanguin central
(synergie – immersion)
Vêtement humide : Effet de contention
Pression ambiante et volumes gazeux
Loi de Mariotte PV = Cte
0
10
P abs
- 1 ATA
- 2 ATA
Volume
100 %
50 %
20
30
- 4 ATA
25 %
40
50
- 6 ATA
17 %
Plongée en apnée
Pression Atmosphérique
Perfusion
(Q)
Apnée en immersion
Ventilation alvéolaire
(VA)
Volume
Alvéolaire
Q
Sang veineux Sang artériel
Transfert sanguin vers circulation thoracique
Baisse volume gazeux
Impact du volume pulmonaire sur le
risque d'oedème pulmonaire en apnée
Etude de Lindholm et al ; J Appl Physiol - 2008
11 volontaires sains
Réalisation de manœuvres d'exsufflation glosso-pharyngées
Puis apnée à une profondeur de 6 mètres
Apparition de troubles respiratoires chez 6 sujets /11
Mucus hémorragique chez 2 sujets
Séjour au fond et remontée
• Apnée + Exercice
• Consommation O2
• Chute P O2
• Elévation CO2
L'œdème pulmonaire chez l’apnéiste
Déplacement
de la masse sanguine
Drainage lymphatique
Baisse Vol. gazeux
P (PVC, PAP)
Immersion
Exercice
Hypoxie
Lésions alvéolocapillaires pré-existantes
VG
Froid
Peptides natriurétiques,
Hémodilution
Augmentation
permé
perméabilité
abilité capillaire
Baisse P oncotique
Rôle de lésions pulmonaires
pré-existantes
Gutsche & Kuschner – 2012
Hemoptysis due to BHD following chemotherapy and lung irradiation
Sujet de 60 ans : toux + hémoptysies abondantes
5 plongées en apnée 13m durée 90 sec Temp 12.8°C
Antcdt : carcinome sein gche : Chir + radio + chimio
Rôle des lésions pulmonaires séquellaires
TDM : opacités réticulaires sous pleurale +
fibrose
OAP chez l’apnéiste
Synthèse : Situations à risque
Plongées profondes – eau froide (?)
Début des apnées à faible volume pulmonaire
Contractions diaphragmatiques au fond
- Kiyan et al. Chest 2001 (rôle P thoracique)
Temps de récupération court
Exercice haute intensité
OAP chez l’apnéiste
Facteurs de susceptibilité individuelle
Recherche d'une cardiopathie (HTA ??)
Traitements anti-agrégants plaquettaires
Lésions pulmonaires
- Séquelles radio-chimiothérapie
- Accident pulmonaire récent/ apnée
CONCLUSION
• Apnéiste : Troubles respiratoires fréquents
• Hémoptysies - Gravité potentielle
• Prévention
• Compréhension de la physiopathologie
• Situations, sujets à risque
• Cas rapporté : pas de nouvelle récidive
• Encadrement médical des compétitions
• Clinique – intérêt échographie pulmonaire (?)
MERCI DE VOTRE ATTENTION !