PDF - 171 Ko - Leroy Somer

MUTUELLE LEROY-SOMER
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité immatriculée au répertoire.
SIREN : 390722452. Mutuelle Leroy-Somer substituée par ViaSanté.
Téléphone : 09 69 32 20 00 - Fax : 09 69 32 20 01
PRESTATIONS et
COTISATIONS 2015
UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
SOLIDAIRE ET RESPONSABLE
1
Site : www.mutuelle-leroy-somer.com
TABLEAU DES REMBOURSEMENTS 2015
Sous réserve de modifications éventuelles en cours d'année
La Mutuelle ne prend pas en charge la franchise forfaitaire
NATURE DES FRAIS
Fournir facture originale complétée
des : Nom, Prénom, n° SS
RÉSUMÉ DES GARANTIES
Sécurité Sociale
Mutuelle Leroy-Somer
TOTAL
80% ou 100% BRSS
80% ou 100% BRSS
100% du TM
100% TM + 40 % BRSS
100% BRSS
140% BRSS
Hospitalisation Médicale et Chirurgicale
* Frais de séjour
* Honoraires Actes de Chirurgie (ADC)
* Honoraires Actes d'Anesthésie (ADA)
80% ou 100% BRSS
100% TM + 40 % BRSS
140% BRSS
* Honoraires Autres Honoraires
80% ou 100% BRSS
100% TM + 40 % BRSS
140% BRSS
* Transport en Ambulance Accepté SS
65% BRSS
100% du TM
100% BRSS
* Transport en Ambulance Refusé SS
* Frais de Chambre Particulière (1)
-
Crédit annuel de 200 € / personne
65 € / jour
Crédit annuel de 200 € / personne
65 € / jour
* Frais de Chambre Particulière en ambulatoire
* Forfait Journalier Engagé (1)
* Frais d'Accompagnant limités à 50 j/an
-
20 €
20 €
-
Tarif en vigueur
30 € / jour
Tarif en vigueur
30 € / jour
* Pharmacie Vignettes Blanches
65% BRSS
100% du TM
100% BRSS
* Pharmacie Vignettes Bleues
30% BRSS
100% du TM
100% BRSS
* Pharmacie Vignettes Orange
15% BRSS
Frais Pharmaceutiques
* Vaccins non remboursés SS
* Vaccin anti grippe : bénéficiaire : adulte de - 65 ans non actif LS
85% du TM
100% BRSS
Forfait annuel de 100 €
Frais réels
Forfait annuel de 100 €
Frais réels
Soins Médicaux
* Visites
70% BRSS
100% du TM + 40% BRSS
140% BRSS
* Consultations
70% BRSS
100% du TM
100% BRSS
* Consultations Spécialistes
70% BRSS
100% TM + 40% BRSS
140% BRSS
* Auxiliaires Médicaux
60% BRSS
100% du TM
100% BRSS
* Frais d'Analyses
60% BRSS
100% du TM
100% BRSS
* Actes de Chirurgie (ADC)
70% BRSS
100% TM + 20% BRSS
120% BRSS
* Actes d'Anesthésie (ADA)
70% BRSS
100% TM + 20% BRSS
120% BRSS
* Actes Tech. Médicaux (ATM)
70% BRSS
100% TM + 20% BRSS
120% BRSS
* Radiologie Actes d'Imageries Médicales
* Radiologie Actes d'Echographie
70% BRSS
70% BRSS
100% TM + 20% BRSS
100% TM + 20% BRSS
120% BRSS
120% BRSS
Dentaire
Plafond de 3000 € / an sur prothèses dentaires
* Soins Dentaires
70% BRSS
100% du TM
100% BRSS
* Inlays core et à clavette
70% BRSS
100% du TM
100% BRSS
* Prothèses Dentaires Remboursées S.S.
- Couronne Faciale et Bridge
70% BRSS
350% BRSS limite crédit dentaire
420% BRSS limite crédit dentaire
- Couronne dite du Fond
70% BRSS
Forfait 250 € limite crédit dentaire
325,25€(SS+ mut) limite crédit dentaire
- Appareil Dentaire
70% BRSS
500% BRSS limite crédit dentaire
570% BRSS limite crédit dentaire
- Couronne Faciale définitive sur Implant
70% BRSS
350% BRSS limite crédit dentaire
420% BRSS limite crédit dentaire
- Couronne du Fond définitive sur Implant
70% BRSS
200% BRSS limite crédit dentaire
270% BRSS limite crédit dentaire
-
Crédit de 400 €/implant maxi 2/an
Crédit de 400 €/implant maxi 2/an
-
Crédit de 200 €/élément maxi 2/an
Crédit de 200 €/élément maxi 2/an
- Implants dentaires
- Eléments de bridge hors nomenclature
* Actes dentaires hors Nomenclature
Crédit de 100 € /année civile dans la limite du plafond dentaire
- Dents provisoires
-
Forfait de 25 €
Forfait de 25 €
- Gouttière de désocclusion
-
Forfait de 65 €
Forfait de 65 €
- Denta scanner
-
Forfait de 50 €
Forfait de 50 €
Remb. Semestriel 193,50 €
-
Crédit semestriel de 265 €
100 €/séance/maxi 4/année civile
Crédit semestriel 458,50 €
100 €/séance/maxi 4/année civile
* Orthodontie acceptée S.S.
* Parodontologie
(1) Limitée à 60 jours par année civile :
- En maison de repos ou convalescence si le séjour succède sans coupure à une hospitalisation médicale ou chirurgicale,
- En centre ou service de rééducation fonctionnelle ou de moyen séjour,
- En établissement psychiatrique, en établissement climatique et sanatorium pour adultes.
Exclusions :
- En maison d'enfants spécialisée, en aérium, préventorium, en centre pour handicapés enfants et adultes, en maison de régime et de diététique, en post-
2 cure pour alcooliques et toxicomanes sauf si l'hospitalisation est prise en charge par la CPAM à 80%.
TABLEAU DES REMBOURSEMENTS 2015
Sous réserve de modifications éventuelles en cours d'année
annuelle mentionnée à l'article L.322-2 du code de la Sécurité Sociale.
NATURE DES FRAIS
RÉSUMÉ DES GARANTIES
Fournir facture originale complétée
des : Nom, Prénom, n° SS
Sécurité Sociale
Mutuelle Leroy-Somer
TOTAL
Optique
* Monture Adulte tous les 2 ans / année civile
60% BRSS
Forfait de 85 €
Forfait de 85 € + 60% BRSS
* Monture Enfant moins de 18 ans
* Verres Unifocaux
60% BRSS
60% BRSS
Forfait de 85 €
50 € / verre (maxi)
Forfait de 85 € + 60% BRSS
50 € / verre + 60% BRSS
* Verres Multifocaux
60% BRSS
170 € / verre (maxi)
170 € / verre + 60% BRSS
0% ou 60% BRSS
200 € / an (maxi)
200 € / an + 0% ou 60% BRSS
-
Forfait de 100 € / œil
Forfait de 500 € / œil
Forfait de 100 € / œil
Forfait de 500 € / œil
* Lentilles Acceptées, Refusées ou Jetables
* Pose Implant Oculaire / Presbytie
* Opération de la Myopie (laser)
-
Orthopédie et Prothèses
* Orthopédie (ceinture, bas de contention…)
60% BRSS
70% BRSS
130% BRSS
* Prothèse Auditive
60% ou 100% BRSS
Forfait de 500 € / Prothèse
Forfait 500 € / Prothèse + SS
* Podologie (semelles acceptées SS)
60% ou 100% BRSS
Forfait 61 € / an
Forfait 61 € / an + SS
100% BRSS
100% BRSS
Forfait de 100 €/ an
Forfait de 150 € / an
Forfait 100 € /an + 100% BRSS
Forfait 150 € /an + 100% BRSS
* Prothèse mammaire (ALD)
* Prothèse capillaire (ALD)
Cures Thermales
Adulte (21 jours. Exceptés AT)
* Cure Thermale Adulte : joindre la facture
Si 65% BRSS
Forfait de 200 € / an
Forfait de 200 € + 65% BRSS
Si 100% BRSS
Forfait de 100 € / an
Forfait de 100 € + 100% BRSS
80% BRSS
100% du TM
100% BRSS
-
65 € par jour
Forfait de 330 €
65 € par jour
Forfait de 330 €
-
30 € par acte limité à
4 actes par année civile
30 € par acte limité à
4 actes par année civile
-
25 €
25 €
* Appareil de téléassistance
-
Crédit mensuel de 12,50 €
Crédit mensuel de 12,50 €
* Contraception non prise en charge SS
-
Crédit annuel de 150 €
Crédit annuel de 150 €
* Fécondation In-Vitro
-
Crédit annuel de 300 €
Crédit annuel de 300 €
* Patch sevrage Antitabac sur suivi médical
-
75% des FR limités à 100 €
75% des FR limités à 100 €
(durée mini 3 mois) 1 intervention / an
(durée mini 3 mois) 1 intervention / an
Forfait de 45 € / an
Forfait de 45 € / an
Forfait 1 000 €
Forfait 1 000 €
Enfant (durée de 21 jours)
* Cure Thermale Enfant : joindre la prise en charge
Maternité
* Chambre Particulière
* Prime Maternité (si enfant inscrit à la Mutuelle)
Actes hors nomenclature :
* Médecines alternatives :
- Ostéopathe, Chiropracteur, PédicurePodologue, Psychologue, Psychothérapeute,
Diététicien
avec n° ADELI
obligatoire
- Acupuncteur.
* Test d'effort pour activité sportive
* Ostéodensitométrie : joindre l'ordonnance
-
Obsèques
* Frais d'Obsèques limités aux FR engagés
Pour renseignements, déclaration du décès, contacter l'Assistante Sociale par courriel : [email protected] ou par téléphone au 05 45 64 44 13
Actes de prévention
* Détartrage annuel complet sus et sous
gingival en 2 séances maxi
70% BRSS
100 % TM
100 % BRSS
* Vaccinations seules ou combinées
diphtérie, tétanos, polio quel que soit l'âge
65% BRSS
100 % TM
100 % BRSS
Aide ménagère, télé assistance : contacter l'Assistante Sociale par courriel : [email protected] ou Tél. au 05 45 64 44 13
Légende :
ADELI signifie Automatisation DEs LIstes. C’est un système national (9 chiffres) d’informations sur les professionnels relevant du code de la santé publique,
du code de l’action sociale et des personnes autorisées à faire usage du titre de psychologue.
ALD : Affection de Longue Durée
AT : Accident du Travail
ATM : Actes Techniques Médicaux
BRSS = Base de Remboursement Sécurité Sociale
FR = Frais Réels
SS = Sécurité Sociale
TM = Ticket Modérateur
3
COTISATIONS au 01 JANVIER 2015
Sous réserve de modifications éventuelles en cours d'année
CONTRAT COLLECTIF (OQ97071) : cotisations prélevées mensuellement sur le salaire de l'actif
(Salariés Leroy-Somer + leurs ayants droit ).
ACTIF (OD) :
- part employeur = 1,133% du salaire net.
- part salarié = 1,26% du salaire net (plafonné sécurité sociale) + 14 €.
CONJOINT ou ENFANT (AD) (gratuité au-delà du 1er enfant ayant droit de moins de 25 ans)
jusqu'à 25 ans
26-30 ans
31-40 ans
41-50 ans
51-60 ans
61-70 ans
Montant
21,20 €
28,60 €
39,20 €
49,90 €
60,60 €
64,70 €
dont taxes CMU + TSCA
2,48 €
3,35 €
4,59 €
5,84 €
7,09 €
7,57 €
71-80 ans
81 ans et +
Montant
83,80 €
100,80 €
dont taxes CMU + TSCA
9,80 €
11,79 €
ACTIF en CONTRAT SUSPENDU : 60,60 € par mois soit 30,30 € par l'employeur et 30,30 € par le salarié.
ANI (portabilité des droits du personnel licencié, hors faute lourde et inaptitude au travail) : Gratuité 12 mois pour l'ouvrant droit.
CONTRAT INDIVIDUEL (0X31303) : cotisations mensuelles par prélèvements automatiques.
(gratuité au-delà du 1er enfant ayant droit de moins de 25 ans)
(Retraités Leroy-Somer et assimilés et leurs ayants droit)
jusqu'à 25 ans
26-30 ans
31-35 ans
36-40 ans
41-45 ans
46-50 ans
Montant
22,20 €
29,70 €
37,10 €
41,40 €
46,60 €
52,00 €
dont taxes CMU + TSCA
2,60 €
3,47 €
4,34 €
4,84 €
5,45 €
6,08 €
51-55 ans
56-60 ans
61-65 ans
66-70 ans
71-75 ans
76-80 ans
81 ans et +
58,30 €
63,70 €
68,00 €
71,10 €
83,80 €
90,10 €
102,90 €
6,82 €
7,45 €
7,96 €
8,32 €
9,80 €
10,54 €
12,04 €
Ce tableau concerne les ouvrants droit (OD), les conjoints (AD), les enfants (AD) du Contrat Individuel.
N.B. : Vous trouverez le montant de votre cotisation dans la tranche d'âge calculée de la façon suivante : retranchez à
l'année 2015, votre année de naissance, exemples :
1) 2015 - 1950 = 65 ans d'où cotisation de : 68 €/mois que vous soyez né en Janvier ou en Décembre
2) 2015 - 1949 = 66 ans d'où cotisation de : 71,10 €/mois que vous soyez né en Janvier ou en Décembre
PS : Les adhérents et les ayants droit du contrat individuel ont jusqu'au 31 Décembre 2014 (cachet de la poste faisant foi) pour faire
savoir par lettre recommandée à :
AG2R La Mondiale
441 Route de Bordeaux
16000 ANGOULEME
leur souhait de ne pas reconduire leur contrat avec la Mutuelle au 01/01/2015. Ces personnes doivent envoyer leurs cartes Terciane, à
la même adresse, au 02/01/2015 pour que la résiliation soit effective.
Légende : AD : ayant droit (conjoint et/ou enfant)
CMU : Couverture Maladie Universelle
OD : ouvrant droit
TSCA : taxe sur les conventions d'assurance
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